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documents-FUO - (2006/08/29 (火) 02:22:03) の編集履歴(バックアップ)
FUO (Fever of Unknown Origin) check list 1999.10.21 一般内科 西垂水
Classic FUO:3週間以上続く、38.3℃以上の発熱で1週間の入院でも診断がつかない。
最近ではNeutropenic FUO、Nosocomial FUO、HIV-associated FUOなどに分けて考えたり、
より期間の短いものもFUOとしていることが多い。
一般に感染症(30-40%)、腫瘍(20-30%)、リウマチ疾患(10-20%)、その他(5-15%)、
診断できず(5-15%)という頻度であるが、施設により異なる。また最近では画像診断の
発達により固形腫瘍の頻度が減り、HIVや医原性のimmunocompromised hostが増え、
相対的に感染症の頻度が増加している。
原則
#稀な疾患よりも通常の疾患が変な形ででてきている場合が多い。
→年齢、性、地域なども考慮してcommon diseaseから探す。
#繰り返し、病歴・理学所見・検査を行うことで見つかる場合が多い。
#血液培養は全例に行う。(最低3回?)
#Drug feverはどの薬でもおこる。疑ったら全て中止を。(通常中止後72時間以内に解熱する。)
#一つでもfocal signや手がかりがあればそこを集中的に。
#悪性疾患を恐れるあまり不必要な検査を重ねない。
#異物は全て取り除く。
#貧血なし、炎症反応なし、蛋白分画正常、再発性発熱などは診断に結びつかない
risk factorであるが、この場合診断がつかなくとも予後が良いことが多い。
#診断がつかなくとも、followし続けることが大切。
#安易にステロイドや抗生剤を投与しない。
病歴
Drug:あらゆる薬剤が原因となる。マリファナ、エクスタシーなども。
Occupation:過敏性肺炎(農夫、塗装、プラスチック加工、木屑、空調)ニッケル
Travel:海外(マラリア、結核その他)、山(ツツガムシ、ライム病)、
河(レプトスピラ、寄生虫)、海(Vibrio vulnificus)
Tick bite(ツツガムシ)
Animal:鳥(オーム病、クリプトコッカス)、猫(猫ひっかき病、トキソプラズマ)、
いのしし(寄生虫)、うさぎ(野兎病)
Familial:家族性(家族性地中海熱)
Past medeical history:手術歴、癌の既往
VItal sign
高血圧:褐色細胞腫
脈の左右差:高安病、解離性大動脈瘤
熱型:malaria、Hodgikin病、周期性好中球減少症
比較的徐脈:腸チフス、レジオネラ、オーム病、レプトスピラ、ツツガムシ、drug fever、
亜急性壊死性リンパ節炎(Kikuchi's disease)、
腫瘍熱、詐病熱
身体所見
Eye: dry eye(シェーグレン症候群)
uveitis(サルコイドーシス、原田氏病、強直性脊椎炎、Behcet病)
conjunctivitis(レプトスピラ)
petechiae(感染性心内膜炎)
band keratopathy(Behcet病)
眼底(感染性心内膜炎・Roth斑、カンジダ血症、血管炎、網膜炎)
副鼻腔、唾液腺:顔面叩打痛。人工呼吸管理下での発熱。
Skin:四肢、体幹だけでなく粘膜、手掌、陰部、へそ、頭皮などすべて観察。
rash(成人Still病、Stevens-Johnson症候群、Sweet病、トキシックショック症候群、川崎病、
Drug fever、血管炎症候群、ウイルス性疾患、HIV)
petechiae(髄膜炎菌敗血症、グラム陰性菌敗血症、感染性心内膜炎、異型麻疹、血管炎、
Drug fever)
刺し口(ツツガムシ、Drug?)
purpura(血栓性血小板減少性紫斑病、血腫の吸収熱?、leukemia)
livedo reticularis(膠原病、血管炎)
結節性紅斑(主に下腿前面に圧痛を伴う、Behcet、サルコイドーシス、炎症性腸炎、SLE、薬剤、
感染症、結核、悪性リンパ腫)
panniculitis(皮下結合組織炎・Weber-Christian、悪性リンパ腫)
edema(POEMS、脚気)
nail bed(感染性心内膜炎)
色素沈着(POEMS、副腎不全、Whipple病)
手術痕(膿瘍)
耳(再発性多発性軟骨炎)
lymphadenopathy
局所性:結核、転移、伝染性単核球症、猫ひっかき病、亜急性壊死性リンパ節炎、
トキソプラズマ、悪性リンパ腫、Castleman's disease、Adult Still's disease、
局所感染症
全身性:膠原病、薬剤性、血液悪性腫瘍、ウイルス性疾患、HIV、Castleman's disease、
Inflammatory pseudotumor、angioimmunoblastic lymphadenopathy
organomegaly
肝:lymphoma、granulomatous hepatitis、肝癌、転移、アルコール性肝炎
脾:lymphoma、各種感染症、骨髄腫、malignant histiocytosis、MDS、VAHS)
甲状腺(亜急性甲状腺炎、甲状腺機能亢進症)
歯肉(歯肉炎:症状ないこともあり)
側頭動脈、後頸部筋(側頭動脈炎、リウマチ性多発筋痛症)
頚静脈部の痛み?(頚静脈炎:Lemierre's disease)
Carotidynia(頚動脈部圧痛:大動脈炎症候群)
mass(悪性腫瘍 腫瘍熱をおこす固形腫瘍:腎癌、肝癌、胆管癌、肺癌、転移性肝癌、
腸管leiomyosarcoma)
heart murmur(体動による変化、感染性心内膜炎、粘液腫)
心音Ⅱp音の亢進(慢性肺梗塞)
knock pain
deep abscess:実質臓器
骨などfocal signのある場所:骨髄腫、椎体椎間板炎、schnitzler症候群、
女性の右上腹部痛:Fitz-Hugh-Curtis症候群、検尿正常の腎盂腎炎・腎周囲膿瘍、横隔膜下膿瘍)
prostate(急性・慢性前立腺炎、癌)
子宮(pyometria)
肛門(肛門周囲膿瘍:特に糖尿病と白血球減少症の患者)
関節炎、筋肉痛(変形性関節症、膠原病、Whipple病)
カテーテル挿入部(静脈炎)
錐体外路兆候(悪性症候群)
中枢熱?(視床下部)
その他神経学的異常、頚部硬直(脳膿瘍、トキソプラズマ、脳炎、Intravascular lymphomatosis、
Behcet病、サルコイドーシス、HIV、住血吸虫症、Whipple病)
検査
血液培養(抗生剤使用中ならいったんoffにしてから行う)
明らかなfocal signのない細菌感染症:サルモネラ症、梅毒、播種性淋菌症、野兎病、
エルシニア感染症、慢性髄膜炎菌菌血症、ブルセラ症,whipple病、レプトスピラ、
猫ひっかき病
尿培養、喀痰培養、便培養、髄液培養などあらゆる検体
結核(喀痰、胃液、尿、便、髄液、胸水、リンパ節、骨髄、肝、PCR)
末梢血 スメア(幼若細胞、好酸球、マラリア、異型細胞、好中球減少、左方移動、リンパ球減少:HIV
粟粒結核、サルコイドーシス)
検尿(蛋白、好酸球:間質性腎炎、潜血:ANCA関連腎炎)
便寄生虫(生、虫卵、特殊染色)便潜血
炎症反応(赤沈、CRP)生化学(肝、LDH、腎、電解質、CK)
蛋白分画 M蛋白、ベンスジョーンズ蛋白
抗核抗体、補体
抗好中球細胞質抗体(ANCA)
クリオグロブリン
フェリチン(Adult still's disease、VAHS)
各種感染症抗体(HTLV-1、HIV、EB、CMV、梅毒、レジオネラ、クラミジアなど)
ACE(サルコイドーシス)
ホルモン(副腎皮質・髄質、甲状腺、下垂体)
画像検査・その他
胸写、腹部エコー、胸腹部骨盤CT、骨硬化像、副鼻腔撮影、IVP、歯のパノラマ撮影
シンチ(Gaシンチ、白血球シンチ、In-111-IgG、骨シンチ、換気・血流シンチ)
消化管内視鏡
心エコー(心内膜炎、粘液腫、膿瘍)
PPD(ツベルクリン反応)
生検(肝臓、骨髄、腸管、側頭動脈、リンパ節:病理と培養に)
眼科的検査、皮膚生検、髄液検査、腹腔鏡、試験開腹