*FUO (Fever of Unknown Origin) check list 1999.10.21 一般内科 西垂水 Classic FUO:3週間以上続く、38.3℃以上の発熱で1週間の入院でも診断がつかない。 最近ではNeutropenic FUO、Nosocomial FUO、HIV-associated FUOなどに分けて考えたり、 より期間の短いものもFUOとしていることが多い。 一般に感染症(30-40%)、腫瘍(20-30%)、リウマチ疾患(10-20%)、その他(5-15%)、 診断できず(5-15%)という頻度であるが、施設により異なる。また最近では画像診断の 発達により固形腫瘍の頻度が減り、HIVや医原性のimmunocompromised hostが増え、 相対的に感染症の頻度が増加している。 ****原則 #稀な疾患よりも通常の疾患が変な形ででてきている場合が多い。 →年齢、性、地域なども考慮してcommon diseaseから探す。 #繰り返し、病歴・理学所見・検査を行うことで見つかる場合が多い。 #血液培養は全例に行う。(最低3回?) #Drug feverはどの薬でもおこる。疑ったら全て中止を。(通常中止後72時間以内に解熱する。) #一つでもfocal signや手がかりがあればそこを集中的に。 #悪性疾患を恐れるあまり不必要な検査を重ねない。 #異物は全て取り除く。 #貧血なし、炎症反応なし、蛋白分画正常、再発性発熱などは診断に結びつかない risk factorであるが、この場合診断がつかなくとも予後が良いことが多い。 #診断がつかなくとも、followし続けることが大切。 #安易にステロイドや抗生剤を投与しない。 ****病歴 Drug:あらゆる薬剤が原因となる。マリファナ、エクスタシーなども。 Occupation:過敏性肺炎(農夫、塗装、プラスチック加工、木屑、空調)ニッケル Travel:海外(マラリア、結核その他)、山(ツツガムシ、ライム病)、 河(レプトスピラ、寄生虫)、海(Vibrio vulnificus) Tick bite(ツツガムシ) Animal:鳥(オーム病、クリプトコッカス)、猫(猫ひっかき病、トキソプラズマ)、 いのしし(寄生虫)、うさぎ(野兎病) Familial:家族性(家族性地中海熱) Past medeical history:手術歴、癌の既往 ****VItal sign 高血圧:褐色細胞腫 脈の左右差:高安病、解離性大動脈瘤 熱型:malaria、Hodgikin病、周期性好中球減少症 比較的徐脈:腸チフス、レジオネラ、オーム病、レプトスピラ、ツツガムシ、drug fever、 亜急性壊死性リンパ節炎(Kikuchi's disease)、 腫瘍熱、詐病熱 ****身体所見 Eye: dry eye(シェーグレン症候群) uveitis(サルコイドーシス、原田氏病、強直性脊椎炎、Behcet病) conjunctivitis(レプトスピラ) petechiae(感染性心内膜炎) band keratopathy(Behcet病) 眼底(感染性心内膜炎・Roth斑、カンジダ血症、血管炎、網膜炎) 副鼻腔、唾液腺:顔面叩打痛。人工呼吸管理下での発熱。 Skin:四肢、体幹だけでなく粘膜、手掌、陰部、へそ、頭皮などすべて観察。 rash(成人Still病、Stevens-Johnson症候群、Sweet病、トキシックショック症候群、川崎病、 Drug fever、血管炎症候群、ウイルス性疾患、HIV) petechiae(髄膜炎菌敗血症、グラム陰性菌敗血症、感染性心内膜炎、異型麻疹、血管炎、 Drug fever) 刺し口(ツツガムシ、Drug?) purpura(血栓性血小板減少性紫斑病、血腫の吸収熱?、leukemia) livedo reticularis(膠原病、血管炎) 結節性紅斑(主に下腿前面に圧痛を伴う、Behcet、サルコイドーシス、炎症性腸炎、SLE、薬剤、 感染症、結核、悪性リンパ腫) panniculitis(皮下結合組織炎・Weber-Christian、悪性リンパ腫) edema(POEMS、脚気) nail bed(感染性心内膜炎) 色素沈着(POEMS、副腎不全、Whipple病) 手術痕(膿瘍) 耳(再発性多発性軟骨炎) lymphadenopathy 局所性:結核、転移、伝染性単核球症、猫ひっかき病、亜急性壊死性リンパ節炎、 トキソプラズマ、悪性リンパ腫、Castleman's disease、Adult Still's disease、 局所感染症 全身性:膠原病、薬剤性、血液悪性腫瘍、ウイルス性疾患、HIV、Castleman's disease、 Inflammatory pseudotumor、angioimmunoblastic lymphadenopathy organomegaly 肝:lymphoma、granulomatous hepatitis、肝癌、転移、アルコール性肝炎 脾:lymphoma、各種感染症、骨髄腫、malignant histiocytosis、MDS、VAHS) 甲状腺(亜急性甲状腺炎、甲状腺機能亢進症) 歯肉(歯肉炎:症状ないこともあり) 側頭動脈、後頸部筋(側頭動脈炎、リウマチ性多発筋痛症) 頚静脈部の痛み?(頚静脈炎:Lemierre's disease) Carotidynia(頚動脈部圧痛:大動脈炎症候群) mass(悪性腫瘍 腫瘍熱をおこす固形腫瘍:腎癌、肝癌、胆管癌、肺癌、転移性肝癌、 腸管leiomyosarcoma) heart murmur(体動による変化、感染性心内膜炎、粘液腫) 心音Ⅱp音の亢進(慢性肺梗塞) knock pain deep abscess:実質臓器 骨などfocal signのある場所:骨髄腫、椎体椎間板炎、schnitzler症候群、 女性の右上腹部痛:Fitz-Hugh-Curtis症候群、検尿正常の腎盂腎炎・腎周囲膿瘍、横隔膜下膿瘍) prostate(急性・慢性前立腺炎、癌) 子宮(pyometria) 肛門(肛門周囲膿瘍:特に糖尿病と白血球減少症の患者) 関節炎、筋肉痛(変形性関節症、膠原病、Whipple病) カテーテル挿入部(静脈炎) 錐体外路兆候(悪性症候群) 中枢熱?(視床下部) その他神経学的異常、頚部硬直(脳膿瘍、トキソプラズマ、脳炎、Intravascular lymphomatosis、 Behcet病、サルコイドーシス、HIV、住血吸虫症、Whipple病) ****検査 血液培養(抗生剤使用中ならいったんoffにしてから行う) 明らかなfocal signのない細菌感染症:サルモネラ症、梅毒、播種性淋菌症、野兎病、 エルシニア感染症、慢性髄膜炎菌菌血症、ブルセラ症,whipple病、レプトスピラ、 猫ひっかき病 尿培養、喀痰培養、便培養、髄液培養などあらゆる検体 結核(喀痰、胃液、尿、便、髄液、胸水、リンパ節、骨髄、肝、PCR) 末梢血 スメア(幼若細胞、好酸球、マラリア、異型細胞、好中球減少、左方移動、リンパ球減少:HIV 粟粒結核、サルコイドーシス) 検尿(蛋白、好酸球:間質性腎炎、潜血:ANCA関連腎炎) 便寄生虫(生、虫卵、特殊染色)便潜血 炎症反応(赤沈、CRP)生化学(肝、LDH、腎、電解質、CK) 蛋白分画 M蛋白、ベンスジョーンズ蛋白 抗核抗体、補体 抗好中球細胞質抗体(ANCA) クリオグロブリン フェリチン(Adult still's disease、VAHS) 各種感染症抗体(HTLV-1、HIV、EB、CMV、梅毒、レジオネラ、クラミジアなど) ACE(サルコイドーシス) ホルモン(副腎皮質・髄質、甲状腺、下垂体) 画像検査・その他 胸写、腹部エコー、胸腹部骨盤CT、骨硬化像、副鼻腔撮影、IVP、歯のパノラマ撮影 シンチ(Gaシンチ、白血球シンチ、In-111-IgG、骨シンチ、換気・血流シンチ) 消化管内視鏡 心エコー(心内膜炎、粘液腫、膿瘍) PPD(ツベルクリン反応) 生検(肝臓、骨髄、腸管、側頭動脈、リンパ節:病理と培養に) 眼科的検査、皮膚生検、髄液検査、腹腔鏡、試験開腹