入会申込 - toward

入会（お試しツー）申し込み方法

以下の内容を代表者へメールにて連絡して下さい。

氏名：
ふりがな：
血液型：
生年月日　昭和　　年　　月　　日
所有車両
　メーカー：
　車名：
　（トゥワード登録車となります）
任意保険会社名：
任意保険内容
　証券番号：
　車両：
　満期日：

２ndオートバイ
所有車両
　メーカー：
　車名：
任意保険会社名：
任意保険内容
　証券番号：
　車両：
　満期日：

３rdオートバイ
所有車両
　メーカー：
　車名：
任意保険会社名：
任意保険内容
　証券番号：
　車両：
　満期日：

住所
　〒

据え置き電話番号
　TEL：
　FAX：

パソコンＥメールアドレス：
通信回線：
（1.電話回線、2.ISDN、3.ADSL、4.光ファイバー、5.その他）

携帯電話番号
　TEL：
　キャリア：
（1.ドコモ、2.au、3.ソフトバンク、4.PHS）

携帯電話Ｅメールアドレス：
現在の機種名：

利用バイク店：なし・あり
店名：
電話番号：

緊急連絡先
　電話番号(1)
　続柄：

　電話番号(2)
　続柄：

入会希望をされる方だけお書き下さい。
会費振り込み日　　平成　　年　　月　　日に、振り込み完了・振り込み予定

[e-mail]
代表・橋元秀人　まで

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