第 11 回 の勉強会は、10/24 に 13 名の参加者で、行いました。
名古屋から参加して下さった方もおられ、本当にありがとうございました。
今回は高垣先生に「薬剤師向けの診断概論」をお願いし、レクチャー ＆ GW の会となりました。
すばらしい資料を用意してくださっていたので、まとめにも力が入ります♪
＜診断の思考過程＞には以下4つ。
#1 Pattern recognition （gestalt
method）パターン認識法
定義：the instantaneous realization that
the patient's presentation conforms
to a previously learned picture（or pattern）of disease
直感的に「みてわかる」「聞いてわかる」・・・経験がものをいう思考・判断方法
common disease 、よく診る疾患に強いのが特徴。
誤診しないようにanchoring heuristicを避けつつ、availabillity
heuristicを使うのだそう。
heuristicについて調べると様々な資料が出てきました。
意思決定支援の情報学入門
心理的近道（ヒューリスティックheuristic）
anchoring heuristic （係留ヒューリスティクス ）は、始めに与えられた情報に引きずられる
心理傾向
#2
Algorithm / multiple-branching / alborization
strategy
定義：the progression of the diagnostic process down but one of a large
number of potential,
preset paths by a method in which the response to each
diagnostic inquiry automatically
determines the next inquiry to be carried out and,
ultimately, the correct diagnosis
例 ACLS、クリニカルパスなども
・・・非常に素早い方針決定が可能
#3 exhaustion 徹底的検討法
定義：the painstaking, invariant search for （but paying no immediate
attention to）all medical facts
about the patient,followed by sifting through the data for
the diagnosis
症例検討会、学会の症例報告
症状からすべての考えられる疾患を考え（rule in）、消去していく（rule out）ので、まれな疾患に
対しては、多くの医師の知識・経験を傾けることが出来るのが強み。
問題点は非常に手間がかかること。
#4 hypothetico-deductive
仮説演繹法
定義：the formulation, from the earliest clues about the patient,of a
’short list’ of potential diagnoses
or actions, followed by the performance of those clinical
（history and physical）and
paraclinical （e.g., laboratory, x ray）maneuvers that will
best reduce the length of the list
可能性のある疾患名ー仮説ーを複数思い浮かべ、新たな情報（病歴、身体所見、検査結果）が
得られる度に仮説を入れ換えたり、確信度を変えるという方法。
EBM 、疫学の本で「診断」について書かれているのは、この方法に関連した事柄が多い。
利点は、簡単で実際的なこと、論理的診断思考プロセスで検証・伝達が可能であること
（パターン認識やカンは伝えられない）、徹底的検討法と似ていることなど。
☆ 事前確立（予想）× 検査 →
事後確立（診断）
手順： 1 鑑別診断のリスト作成
2 付け加えられる所見によりリストを修正
3 所見が付け加わるたびに、リスト修正を繰り返しながら確定診断へ
というわけで、Making a Diagnosis。
薬剤師用にシナリオを使って、インフルエンザの迅速診断キットを使っての演習。
感度、特異度、尤度比などの用語は →EBM の診断の項目に関する超基本用語（061225）
陽性尤度比の目安は以下。
≧ 10 確定診断に使える
5 ～ 10 検査はある程度有効
2~5 or 0.2～0.5 検査後確立と検査前膜率の差が大きくない
検査はあまり有効ではないが、場合により重要な差となる場合もある
1~2 or 0.5~1 この検査が有効なことは滅多にない。
☆ 大切なこと ☆
ベイズの法則の感覚（検査前確立を推定して、検査によって確立が変化して、検査後確立が算出される）
思い込みによる診断・判断だけでは不十分
メジャーな検査の大体の尤度比を把握しておく
疾患によって、事前確立を類推できるような知識をつける
さて、薬剤師の行う診断とは？
● 診断が困難な理由
情報不足
outcome がわからない・・・診断・判断が正しいかどうかを確認できない
システム作りが必要かも・・・とのご指摘。
● 診断が必要な理由
処方関係のリスクマネジメントに有用
状態の悪化や改善を確認する
というわけで、患者さんを見る時の注意点 は？
新たに確定診断をつけてはいけない！
・無い情報（経過 医師との対話記録 採決結果 バイタルサイン 画像検査結果 身体所見など）がいっぱい
・有る情報 ：患者さんの話（問診は診断に重要、諸刃の剣）
：着衣での全身の見た目
・・・anchoring 起こさないように！
じゃぁ 薬剤師が診断・判断する根拠にできる情報って？
① 処方内容・・・意外と病名もわかる
② 患者さんの訴え・・・医師に伝えない話を知っている
③ プレディクションルール などの知識で、一般的な判断を下せるかも？
薬剤師の思考モデルを考えると・・・こんな感じ？
① 処方内容で、疾患と状態を類推する。
② 患者さんの訴えから、①の確認
③ ①の範囲で、情報提供
④ 明らかに①を逸脱している話があれば、受診による相談を勧める。
以上、高垣先生より、薬剤師の診断・判断への提案をいただきました。
薬学診断という分野を、早く確立しないと・・・いけない気がします。
TDM などは、早くから尤度比などを取り入れていたと思います。
薬剤師の行う診断・判断って、意外と身近に起こるような気がします。
今日もとある患者さんが、頭皮の吹き出物で内服と外用の抗菌薬投与を受けられていました。
この患者さん・・・爪白癬で、内服の真菌薬も服用中。
うちの薬剤師が困って私に相談してきました。
っで、以下の判断と指導。
① 抗菌薬と真菌薬の相互作用などがないかを確認した所、問題なし
② 患者さん曰く、腫れていて、2week 痛みが続いている
③ 頭皮の吹き出物は、直で診せていただいた限り、抗菌薬投与でよさそう
脂漏性湿疹の可能性は低そうとはいえ、否定もできないが、診断は不可能。
・・・処方医の判断が正しそうと判断。
④ 処方医に真菌薬を内服中で、皮膚科に受診しているため、皮膚科医に当院受診と治療の経過を
伝えるように患者さんに指導することを伝え、承諾をもらった。
⑤ 患者さんに④のとおり指導し、1week 後に皮膚科に受診して、再度相談するとのことであった。
薬剤師の思考モデルをもっと研究して、臨床適用できる形にしていかないといけないと、
改めて感じさせられたのでした。
ヾ(*'-'*)
