RCT Surgical Mask vs N95 Respirator - TA ～ NTO メモしよう ♪

週末に、EBM WS に参加させていただきました。

なんと・・・論文がnoninferiority trials （非劣性試験）。

この機会にnoninferiority trials を重点的に学んでみました・・・なんとも解釈が難しい。

とはいえ、もうすでに実体験から、この論文の結果を知っている・・・これもバイアス？

 

■シナリオ 

私は某病院の研修医。

2月20日現在、ERをローテーションしている。

ERに見学に来ていた医学生A、Bと、インフルエンザ疑いの患者の診察をする事になった。

私、医学生A,Bは共に秋頃インフルエンザのワクチン接種を受けている。

私はいつも通り、サージカルマスク、手袋をつけて診察をしたが、診察を

終えた後に学生から質問を受けた。

学生A「新型インフルエンザが流行り始めたころ、WHOはサージカルマスク

でいいとしていましたが、CDCはN95マスクを推奨していましたよね。

先生の施設ではどうしてN95マスクをつけないのですか？」

学生B「そ、そうなの？？？僕、先月妻が妊娠したんでインフルエンザにかか

りたくないです。診察する時はN95マスクを準備してもらえませんか？」

そういえば先日、ER研修をしていた同僚の研修医がインフルエンザ陽性とな

っていたのを思い出した。

私はとりあえずN95マスクを学生に渡しその日の診察を終えたが、今後自分

が診察をする際に今まで通りサージカルマスクでいいのか不安になり調べてみる事にした。

 

■疑問を定式化して整理

P：①    医療スタッフ

      ②    ERの医療スタッフ

      ③    シンフル/インフル予防接種を受けた医療スタッフ

      ④    医療スタッフの家族

E：N95マスク

C： サージカルマスク

O： ①    インフルエンザの感染率が下がるか？

      ②    家族（同居）への伝播は防げるか？

 

■論文

Surgical Mask vs N95 Respirator for Preventing Influenza Among Health Care Workers A Randomized Trial

 Mark Loeb, MD, MSc; Nancy Dafoe, RN; James Mahony, PhD; Michael John, MD; Alicia Sarabia, MD; Verne Glavin, MD; Richard Webby, PhD; Marek Smieja, MD; David J. D. Earn, PhD; Sylvia Chong, BSc; Ashley Webb, BS; Stephen D. Walter, PhD JAMA. 2009;302(17):1865-1871.

 

■PECO

P：カナダOntario州の8つの三次医療病院の救急診療部もしくは内科または小児科の入院病棟で

     勤務中に、発熱性呼吸器疾患の患者を診療した446人のフルタイムナース

       （除外）マスクのフィットテストをしていない

       （ベースライン）

   平均36.2歳ナース、94%女性、08-09年度季節性fluワクチン接種者（両群約30%前後）

E：フィッティング検査した（fit-tested）N95マスク

C：サージカルマスク

O：PCRで確認されたFlu or赤血球凝集能検査（HI法）の4倍上昇

臨床検査で確認されたインフルエンザの感染率

 

■この試験の結果は信頼できるか～内的妥当性（デザイン）の吟味

デザイン   ：Randomization、centrally、permuted blocks of 4 participants、not possible to conceal、

                   ITTでない（著者曰く差がで難いからと主張しているが、本来ITTが望ましい）

                   noninferiority analysis（両側95％信頼区間、noninferiority limit of ―9%）、

                   治験責任医師・検査技師：masking

セッティング ：マスクのコンプライアンスの監査方法を取り決めてある。

 期間       ：  2009/01/12～4/23

追跡率     ： マスク13人・N9511人・・・脱落（呼吸器疾患の理由でない）

追跡中の両群の治療について（追加された治療）

・・・グローブとガウン、結核の疑い患者に対しても割付けどおりのマスクを使用。

      ・・・週に2回、webアンケートで、flu症状・兆候の評価                                     

      ・・・症状・兆候（38°Cの熱、咳、鼻閉、咽喉炎、頭痛、副鼻腔炎、筋肉痛、倦怠感、耳痛、耳感染、悪寒）

               ありの参加者から、鼻腔粘膜検体採取  

      ・・・家族感染の確認

                                

■結果は何か?

 

●評価項目 

primary outcome

      ・ インフルエンザ遺伝子特異的real time RT-PCR法

・・・xTAG RVP（複数の呼吸器系ウイルスを検出する遺伝子検出機器）

         ※　Luminex社xTag Respiratory Viral Panel

                  xTAG RVP・・・複数の呼吸器系ウイルスを検出する遺伝子検出機器

                                  ・・・FDA・欧州は承認済

・インフルエンザ特異抗体検査の抗体上昇が4倍以上 

       ・臨床検査で確認されたインフルエンザの発症率は、2群間で有意差なし。

          （surgical23.6% vs N95 22.9% absolute risk difference, ―0.73%;95% CI, ―8.8 - 7.3%; P=.86）

          P値は、Fisher's exact test！

Secondary outcome

       ・ A/TN/1560/09(H1N1)の発症率（≧4-Fold rise in HI）

           （surgical 8% vs N95 11.9% absolute risk difference, 3.89%; 95% CI, ―1.82 - 9.59%; P=.18)

      ・Influenza-like illnessa→flu

          （surgical 4.2% vs N95 1% ―3.29%; 95% CI, ―6.31 - 0.28%; P=.06)

       ・咳、鼻閉、咽喉炎、頭痛、副鼻腔炎、筋肉痛、倦怠感、耳痛、耳感染

          （surgical 5.66% vs N95 0.9% p=0.07%）

        ・fluと診断された各群44人のうち、

          （surgical 65.9% vs N95 70.5%無症候性）

        ・Drの診断を受けた

          （surgical 6.1% vs N95 6.2% absolute risk difference, ―0.06%; 95%CI, ―4.53 - 4.65%; P=.98)

        ・欠勤者

          （surgical 19.8% vs N95 18.6% absolute risk difference, ―1.24%; 95% CI, ―8.75 - 6.27%;P=.75)

 

        ・PCR法による以下のウイルスの検出

        パラインフルエンザウイルス、RBウイルス、アデノウイルス、ライノウイルス、

        コロナウイルス

         ・インフルエンザ様発熱疾患の検出（38℃以上の発熱、咳）

         ・仕事の欠勤状態

 

         ・インフルエンザ様疾患の発症率、RSウイルス（respiratory syncytial virus：RSV）、

             メタニューモウイルス（metapneumovirus）、パラインフルエンザウイルス、

             ライノウイルス‐エンテロウイルスまたはコロナウイルスへの感染に、

             有意な群間差は認められなかった。

         ・インフルエンザ様疾患を有する配偶者／同居人（22.4％対25.9％）または子ども

           （22.6％対20.5％）への曝露率も同等。

 

●有害事象

           なし。

 

■適用について考える

その結果は自施設の医療スタッフに当てはめることができるか？

      ・基本はサージカルマスクでいいと思う。

       ・隔離室や次期外れ、渡航帰りの高熱患者では、場合によっては、N95がよいかも。

       ・隔離室での診察や吸入指導はN95？でも、N95で指導できる？

          → 実は、サージカル2枚にバリエールを挟んでで対応している ～^^;

       ・開放空間なら、サージカル？

      

現場で、どのような事前の説明が必要か？どのスタッフにするべきか？

          ・各職種の状況（ワクチンも含めて）に応じた使用を薦めると思う。

          ・マスク以外の標準予防策の徹底も指導する。

 

その他気付いたこと

     ・N95：165円   

       ・サージカルマスク：10円前後

      ・「適切な」サージカルマスクの着用は、ある程度インフルエンザを予防する可能性ありそう。

           飛沫核として空中を漂うサイズを5μmとすると、インフルエンザウイルスのサイズは、

           約0.1 to 100μm (Toward understanding the risk of secondary airborne infection:

           emission of respirable pathogens. J Occup Environ Hyg. 2005;2(3):143-154)だから、

           サージカルマスクでも対応ができる可能性。

       ・マスクの不適切な使用は、教育訓練を。

        　今回の研究でも、N95マスクもサージカルマスクも、fit testを行っている。

        ・マスクをすると患者さんの咳エチケットはわすれられがち。

       ・結核患者のマスク・・・患者に接触する際には基本的に医療従事者はN95マスクを着用。

                                    ・・・結核患者の移動、搬送の必要がある場合は、患者に処置用マスクを

                                              装着し、飛沫が極力拡散しないようにする。

                                    ・・・結核患者の吐血等、大量のスプラッシュがある場合は、

                                             液体防御性能が優れたN95フルイドシールドタイプのマスク、

                                             ゴーグル、プラスチックガウン、グローブといったPPEを装着。

 

※ ＜非劣性試験についての解説＞

   ・ICH E9

    ・ICH E10 

    ・Interim Recommendations for Facemask and Respirator Use to Reduce 2009 Influenza A

     (H1N1) Virus Transmission

    ・インフルエンザ予防：サージカルマスクはN9５マスクに劣らず

    ・Health Workers Urged to Use Special Masks for Flu

    ・“ICUにおける(H1N1)2009インフルエンザウイルス感染対策マニュアル（案）”

    ・（H1N1）2009新型インフルエンザウイルス感染対策マニュアル

    ・ROCKEY NOTE

    ・「新型」インフルエンザ対策の公衆衛生学的視点

 

   ・同等性・非劣性試験

 

   ・Reporting of Noninferiority and Equivalence Randomized Trials An Extension of 

     the CONSORT Statement

       Gilda Piaggio, PhD; Diana R. Elbourne, PhD; Douglas G. Altman, DSc; Stuart J. Pocock, PhD;

       Stephen J. W. Evans, MSc; for the CONSORT Group  JAMA. 2006;295:1152-1160.

 

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