中田亨「『事務ミス』はナメるな！」 - oikoの読書ノート

中田亨「『事務ミス』をナメるな！」(2011)

「事務ミス」をナメるな！ (光文社新書)

評価

★★★★

ひとこと

モノづくりの現場でのミス撲滅の話は星の数ほどあるけど
そのノウハウを事務系にも適用しようという本。
とてもロジカルで、そして事務系の現場でも十分に参考になる良書。

ミス対策の重要性は、「作業確実実行力」から「異常検知力」に変わってきているのはなるほど、納得。

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分類

• 経営
• 新書

目次

I 理論篇　なぜ人はミスをし続けるのか？
第１章　人は「有能」だからこそ間違える

• ミスは知恵の副作用？
• ミスを招く「能力」①　情報に乱れや誤りがあっても即座に取り除ける
• ミスを招く「能力」②　不十分な情報だけで短時間で決断できる
• ミスを招く「能力」③　繰り返せば上達する
• 適応型のミスを見分ける方法
• ミス対策をどうとらえるべきか

第２章　間違えのメカニズム追究はきりがない

• 人間の間違え方の奇怪
• その①＜アリストテレスの「間違いの２つの原因」説＞
• その②＜マイアーとバークの馬取引問題＞
• その③＜シンプソンのパラドックス＞
• その④＜ウェイソンの四枚のカード問題＞
• その⑤＜連言錯誤＞
• その⑥＜モンティ・ホール問題＞
• その⑦＜パップスの短すぎる証明＞
• その⑧＜本音の発動によるミス＞
• 脳内メカニズムが分からなくても、ミスは減らせる

第３章　そもそも「間違い」とは何か？

• それを間違いと呼んだところで・・・・・・
• 不安定で不明確な間違いの規準
• 正解はワンパターンだが、間違いは種々雑多
• 常識が通用しない機械たち
• 不便なだけで役に立たない正誤の規準もある
• 障壁として作られた正誤の規準
• 「顧客にとって正しい」ことが正しい
• 「ミス」ではなく「不確かさ」と呼ぶのが正しい

第４章　時代が事務ミスを許さない！

• 事務ミスは「不正の隠れ蓑」になる
• 「大は小を兼ねる」時台の終焉
• 「高度信頼性」を売る産業の出現
• ミスのリスクを引き受けることで、高度なサービスを実現する

Ⅱ　実践篇　ミスはこう防ぐ
第５章　ミスの解決は、「６つの面」から考える

• 問題は多角的にとらえるべし　列車事故の歴史の教訓
• 問題の６つの面
  1. しなくて済む方法を考える
  2. 作業手順を改良する
  3. 道具や装置を改良する、または取りかえる
  4. やり直しが効くようにする
  5. 致命傷にならないための備えを講じる
  6. 問題を逆手にとる
• 具体例でみる６つの解決策
• リスクに見合った対策を選ぶ

第６章　「気付かない」から事故になる　　ミスを防ぐ力その①「異常検知力」をつける

• 事務ミスを防ぐ力には３種類ある
• 「異常検知力」が最重要
• 検査手順が遅いとミスを広げる　データはいつでも見られるように
• 名前はまぎらわしいことが多い！
• 混ざってはいけないものは仕分ける
• 目印や特徴を人為的に付ける
• 異常検知手段が「文化」を形作る
• 作業の流れに、さりげなく検知のチャンスを入れる
• 抽象的なことは「物体」でたとえる
• 計算は「可視化」してミスを防ぐ

第７章　異変のはじまりはどこか？　ミスを防ぐ力その②「異常源逆探知力」で復旧を容易にする

• 異常源逆探知力が「復旧のコスト」を支配する
• 社内の不正への抑止効果も
• トレーサビリティこそが品質保証の本体
• ゾーニングで異常源逆探知体制を作る

第８章　御社の「手順」はムダだらけ　ミスを防ぐ作業手順を組み立てる

1. やり忘れの元凶である「揃い待ち合流」を避ける
   • 手順の分岐と合流
   • 揃い待ち合流は諸悪の根源
   • 揃い待ち合流の解体　一本道に組み直す
2. 「因果律」に従って手順を整列させる
   • 決定を受けてから着手する
   • 料理の「さしすせそ」も因果律　手順の前後の相性を見る
   • 因果律をあえて守らない場合もある
   • 抱き合わせ販売は因果律を壊す
3. 「意味の近さ」に応じて、手順をまとめる
   • 状況把握には意味の並びが大切
   • 意味不明な手順は客にも失礼
4. 作業の「埋没コスト」を抑える手順にする
   • 「行きがけの駄賃」の原理　コストを共有できる手順にまとめる
   • 接客での埋没コストの無駄は、顧客の心証を悪くする
5. 「気のゆるみ」を防ぐ手順がある！
   • 大事なことは真っ先に
   • ほっとした後は注意力がなくなる　達成感は保留させる

第１０章　氾濫する「ダメ書式レイアウト」：　書式を改良して事務ミスを防ぐ

1. 「書式レイアウト」が事務の能率を支配する
   • 劣悪なレイアウトが事務ミスを生んでいる
   • 業務改善の盲点となる劣悪な書式の存在
2. 「欄」は一列整列が基本
3. 「ポップアウト効果」を発生させる
   • 視覚的要素の取り合わせの妙
   • ポップアウト効果を活かすべき事例
4. 書式に一体感を出す
5. 表の罫線を正しく使う
6. フローチャートを廃止して表を使う
   1. フローチャートは手順の進捗を間違えやすい
   2. フローチャートは情報が少ない
   3. フローチャートは構造が乱れる
7. 符号化を廃止し、意味を前面に出す

第１１章　「ミスに強い」組織に変える

1. 統計データに基づいた対策を取る
   • 大事故や珍事故に目を奪われやすいが・・・・・・
   • 事故原因のパレートの法則
2. 「三現主義」　答えは現場にある！
   • 百聞は一見にしかず
   • 社内をふらっと見て回る
   • ホーソン効果　人間は注目されると頑張る
3. 報告を奨励し、データを活かす
   • 事故報告・ヒヤリハット報告制度が「使えない」理由
   • 報告を上げやすくする
   • 通達は読みやすくシンプルに
4. 通達の厖大化を食い止める
5. マニュアルは手順主義で書く
6. 文書を仕分けして管理する

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気になる表現

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メモ

• 適応過剰のミスか、普通のミスかの見分け方
  • 発生の系統性（規則性があるか）

• アリストテレスの２つの説
  1. 相反する事柄が同一の知識に収容されていること
  2. 理性は多くの事柄を対象にできるが、欲求は一つの事柄しか取り扱えない

• 問題の６つの面
  1. 前提条件の問題　→　しなくてよい方法を考える【抜本的対策】
  2. やり方の問題　→　やり方を変える【現状の補修】
  3. 道具と装置の問題　→　道具を変える【現状の補修】
  4. やり直せればよい　→　やり直しが効くようにする【被害の管理】
  5. 致命的でなければ可　→　致命傷にならないための備えを講じる【被害の管理】
  6. 認識の問題　→　問題を逆手にとる【抜本的対策】

• ヒューマンエラーを防ぐ３つの力
  1. 異常検知力：不足すると事故頻発
  2. 異常源逆探知力：不足すると事故復旧コストが跳ね上がる
  3. 作業確実実行力：不足すると通常作業のランニングコストが増加

• 品質
  • 品質それ自体
  • 追跡可能情報

• ケラー「ARCS理論」による通達を無力化するもの
  • つまらない
  • 自分に関係ない
  • 自信がない
  • できてもうれしくない

参考文献

• アリストテレス「アリストテレス全集１１巻」
• フロイト「精神分析学入門Ⅰ」
• ゲーリー・ベルスキー、トマス・ギロヴィッチ「賢いはずのあなたが、なぜお金で失敗するのか」
• ヤスパース「精神病理学原論」
• 大橋昭一、竹林浩志「ホーソン実験の研究」
• ケビン・フライバーグ、ジャッキー・フライバーグ「破天荒！　サウスウエスト航空」
• Ｔ．ギルブ、ワインバーグ「計算機入力の人間学」
• ワインバーグ「コンサルタントの秘密」
• 古賀良男「安全担当の実践学」
• 西沢隆二「ISOマネジメントシステムの崩壊は、何故起きたか」
• 筒井紘一「利休百話」
• ドラッカー「ネクスト・ソサエティ」