| 項目 | モード | 最大バイト | 項目形式 | 記録内容 |
| レコード識別情報 | 英数 | ２ | 固定 | IR |
| 審査支払機関 | 数字 | １ | 固定 | 1: 社保; 2: 国保 |
| 都道府県 | 数字 | ２ | 固定 | 13: 東京 |
| 点数表 | 数字 | １ | 固定 | 1: 医科 |
| 医療機関コード | 数字 | ７ | 固定 | |
| 診療科コード | 数字 | ２ | 可変 | 旧総合病院以外は省略 |
| 医療機関名称 | 感じ | ４０ | 可変 | |
| 請求年月 | 数字 | ５ | 固定 | 平定２１年７月: 42107 |
| マルチボリューム識別情報 | 数字 | ２ | 固定 | 単一ボリュームの場合は 00 |
| 電話番号 | 英数 | １５ | 可変 | 03-1234-5678 |
