| 項目 | モード | 最大バイト | 項目形式 | 記録内容 |
| レコード識別情報 | 英数 | ２ | 固定 | RE |
| レセプト番号 | 数字 | ６ | 可変 | 1 から昇順に連続番号を記録する |
| レセプト種別 | 数字 | ４ | 固定 | レセプト種別コード |
| 診療年月 | 数字 | ５ | 固定 | 平成２１年７月: 42107 |
| 氏名 | 英数又は漢字 | ４０ | 可変 | 姓名を記録する。姓と名の間に ”スペース”を１桁記録する。英数モードと漢字モードの文字を混在させない。 |
| 男女区別 | 数字 | １ | 固定 | 1:男 2:女 |
| 生年月日 | 数字 | ７ | 固定 | 元号は、1:明治 2:大正 3:昭和 4:平成 |
| 給付割合 | 数字 | ３ | 可変 | 国民健康保険及び退職医療の場合、給付割合を百分率（％）で記録する。その他の場合、原則的に記録を省略する |
| 入院年月日 | 数字 | ７ | 可変 | 省略 |
| 病棟区分 | 英数 | ８ | 可変 | 省略 |
| 一部負担金など | 数字 | １ | 可変 | 省略 |
| レセプト特記事項 | 英数 | １０ | 可変 | 省略 |
| 病床数 | 数字 | ４ | 可変 | 省略 |
| カルテ番号等 | 英数 | ２０ | 可変 | |
| 割引点数単価 | 数字 | ２ | 可変 | 省略 |
| 予備 | 数字 | １ | 可変 | 省略 |
| 予備 | 数字 | １ | 可変 | 省略 |
| 個別診療科 | 数字 | ２ | 可変 | 省略 |
| 検索番号 | 数字 | ３０ | 可変 | 返戻の場合記録。一次請求の場合は省略 |
| 記録条件仕様年月日情報 | 数字 | ５ | 可変 | 省略 |
| 請求情報 | 英数又は漢字 | ４０ | 可変 | 省略 |
| 予備 | 数字 | ２ | 可変 | 省略 |
| 予備 | 数字 | ３ | 可変 | 省略 |
| 予備 | 数字 | ３ | 可変 | 省略 |
| 予備 | 数字 | ３ | 可変 | 省略 |
| 予備 | 数字 | ３ | 可変 | 省略 |
