| 項目 | モード | 最大バイト | 項目形式 | 記録内容 |
| レコード識別情報 | 英数 | ２ | 固定 | HO |
| 保険者番号 | 英数 | ８ | 固定 | ８桁未満の場合は右づめにしてのこりをスペースでうめる |
| 被保険者証の記号 | 英数または漢字 | ４０ | 可変 | 左づめ。英数モードと漢字モードを混在させない。番号のみ設定されている場合は省略。 |
| 保険者証の番号 | 英数または漢字 | ４０ | 可変 | 左づめ。英数モードと漢字モードを混在させない。 |
| 診療実日数 | 数字 | ２ | 可変 | |
| 合計点数 | 数字 | ８ | 可変 | |
| 予備 | 数字 | ５ | 可変 | 省略 |
| 食事生活療養回数 | 数字 | ２ | 可変 | 省略 |
| 食事生活療養合計金額 | 数字 | ８ | 可変 | 省略 |
| 職務上の事由 | 数字 | １ | 可変 | 省略 |
| 証明書番号 | 数字 | ３ | 可変 | 省略 |
| 負担金額（医療保険） | 数字 | ９ | 可変 | 省略 |
| 負担金額（減免区分） | 数字 | １ | 可変 | 省略 |
| 負担金額（減額割合） | 数字 | ３ | 可変 | 省略 |
| 負担金額（減額金額） | 数字 | ６ | 可変 | 省略 |
