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失敗とは。

• 「人間が関わってなされた行為から、望ましくない・予期せぬ結果が生じること」

失敗の階層性。

1. 失敗の階層性(社会的←→個人的)

失敗の原因。

1. 無知
   • 学識不足
   • 伝承無視
2. 不注意
3. 手順の不遵守
4. 誤判断
5. 調査・検討の不足
6. 制約条件の変化
7. 企画不良
8. 価値観不良
9. 組織運営不良
10. 未知

ハインリッヒの法則。

• ひとつの重大災害の陰には
  • 29の軽災害があり
    • 300の「ヒヤリ・ハット」がある