新規お試し参加フォーム2010 - toward

2010年　新規お試し参加フォーム

平成　　年　　月　　日（　　）※送信日です。
氏　名
ふりがな
血液型
生年月日　□昭和　□平成　　年　　月　　日　生まれ

所有車両
　メーカー
　車名
　※複数台の場合は、書き込めるだけ記載して下さい。

住　所
　〒
　据え置き電話　□なし　□あり　TEL　　－　　－
　FAX　□なし　□あり　TEL　　－　　－

パソコンEメールアドレス　□なし　□あり
　　　　＠

携帯電話番号　□なし　□あり
　TEL　　－　　－
　□ドコモ　□au　□SB　□PHS

携帯電話Eメールアドレス
　　　　＠

利用バイク店　□なし　□あり
　店名
　TEL

ホームページ内で呼ばれる「ハンドルネーム」
※記載がない場合は、名字カタカナで書かれる場合があります。

【アンケート調査】
①二輪の免許歴は？
　今年で、約　　　年

②過去10台以上のマスツーリングをしたことは？
　□なし　□ある

③現在ご結婚は？
　□独身　□既婚

１、自賠責保険の確認 （車検や更新中で新しいのが手元にない方は、手元の古いので構いません。）

保険会社名
証明書番号
保険期間

２、任意保険の確認 （車検や更新中で新しいのが手元にない方は、手元の古いので構いません。）

保険会社名
証券書番号
満期日
※複数所有者は、参加予定の車両の物を書き込める限り記載して下さい。

３、ご利用「レッカーサービス」確認
あなたが加入している「レッカーサービス」を教えて下さい。会社名、電話番号（レッドバロンのレッカーサービスを記入された方は、第二希望レッカーサービスも同様に明記して下さい。）

希望レッカー会社　　□なし 　□あり（ありの方は下へ）
※加入しているものがない、希望するところがない方は、自動的に加入・未加入に関わらずＪＢＲを利用させて頂きます。JBRについては、お手元のツーリングマップルの裏表紙をご覧下さい）
※参考１・４輪車で「JAF」に加入している方。現在はその加入で２輪のレッカーサービスが受けられます。入っているか確認しておきましょう。
※参考２・ご自分の「任意保険」の中にレッカーサービスが受けられる方もいるかもしれません。そのあたりも確認しておきましょう。

第一希望レッカー
　会社名
　 TEL

第二希望レッカー
　会社名
　TEL

４、事故時の家族への連絡先。
こちらも第一希望と第二希望と、氏名、関係、電話番号とを記載していただきます。

第一希望先
　氏名
　関係
　TEL

第二希望先
　氏名
　関係
　TEL

５、活動協力金２，５００円の納入時期と方法の記載。
（新規の方は記載不要・2009年以前参加経験のある方は記載必要）

　□定３ツー持参
　□　　月　　日まで振込予定
　□その他（　　　　　　　　　）

６、【アンケート調査】
無線（特定小電力）の有無をお聞きします。
□なし　　□あり　（ありの方は下へ）
メーカー名と、ヘッドセット（走行中に話ができるアイテムのことです）の有無。
メーカー　□ケンウッド　□アイコム　□アルインコ　□その他（　　　　　　　）
ヘッドセット　□なし □あり