心房細動のある患者の脳卒中予防には、抗血小板療法より抗凝固療法のほうが有効 1999年 Ann Intern Med 予防 メタ分析

原著論文

Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis.
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 1999 Oct 5;131(7):492-501. Pubmed

論文の背景

メタ分析：心房細動を持った患者の脳卒中予防に対する、抗凝固療法と抗血小板療法の効果と安全性について

疑問のタイプ：治療

論文のデザイン：メタ分析

論文のPECO

• P（patient）：心房細動をもつ患者（人工弁膜やＭＳのある患者は除く）

　1989-1999年の16のトライアルに含まれる9874人（平均フォローアップ期間1.7年）

• E（Exposure）：①量を調節されたワーファリン　②抗血小板薬（アスピリンのみ or 全ての抗血小板薬）　③量を調節されたワーファリンの投与

• C（Comparison）：①プラセボ　②プラセボ　③他の抗凝固療法（アスピリン etc.）

• O（Primary Outcome）：全ての脳卒中（抗凝固療法のイベントへの複合効果（例えば脳卒中＋心筋梗塞＋血管死）、年齢や性差への効果は言及されていない）

論文の妥当性

• 情報収集（網羅的、系統的か）？：コクランのStroke review groupの調査戦略を使ってRCTを集めた。OVID/MEDLINEを使用。
• 採用基準（明確で妥当か）？：Reviewerは2人、独立した評価。

結果（一次アウトカムについて）

• 一次アウトカムの比較（年間イベント発症率の比較）

Warfarin群	Aspirin群	プラセボ群	RRR(95%CI)	ARR
2.21％		6.03％	0.62(0.48～0.72)	3.1％
	6.26％	8.04％	0.22（0.02～0.38）	1.7％
2.59％	3.96％		0.36(0.14～0.52)	0.8％

年間発症率は人年法から算出、RRR・ARRは本文中の記載より抜粋

＜無治療時の全脳卒中年間発症率＞
一次予防　リスク低：1％、中：3.5％、高：6％　二次予防：12％
ワーファリンを千人年投与したとき、一次予防　リスク低：6↓、中；21↓、高：36↓
　　　　　　　　　　　　　　　　　二次予防：72↓（72↓は1000人に1年間ワーファリン投与して72人の脳卒中を減らすという意味）
アスピリンを千人年投与したとき、一次予防　リスク低：2↓、中：7↓、高：12↓　二次予防：24↓
低リスク：65才未満で危険因子なし、中リスク：糖尿病，冠動脈疾患，65-75才、高リスク：左室機能障害、75才以上、高血圧

補足

①Warfarin vs placebo
平均年齢69才（75才以上は約20%）、女性29％、高血圧症45％、脳卒中・TIAの既往20％
ワーファリン投与で（年間）、一次予防：RRR59％、ARR2.7%/年、NNT37　二次予防：RRR68％、ARR8.4%/年、NNT12
disabling stroke（寝たきりになるような脳卒中）に対してRRR59％、nondisabling stroke RRR61％
虚血性脳卒中のみでは、ワーファリン投与でRRR65％（95%CI:52-74%）
全死亡率はワーファリン投与によりRRR26％（95%CI:4-43%）、ARR1.6%/年
最初の1.5年のフォローで20％超がワーファリンを中断しており、多くの老人では継続困難な場合もあり、長期間では同等の効果はないのかもしれない。

②Aspirin vs placebo
平均年齢70才（75才以上は約33％）、女性38％、高血圧症46％、脳卒中・TIAの既往40％
アスピリン投与で（年間）、一次予防：ARR1.5%/年、NNT67　二次予防：2.5%/年、NNT40
寝たきりになる脳卒中ではRRR17％（有意差なし,P>0.2）、非寝たきり脳卒中ではRRR62％と効果に質的違いがある。
全死亡率はアスピリン投与による有意差は出ず。RRR16％（95%CI:-5～33%）
アスピリンで減少する脳梗塞の多くは、重大な機能障害を残す心原性脳塞栓ではなく、比較的軽症のラクナ梗塞やアテローム血栓性梗塞であると思われる。

• 最終更新日　2008.9.19
• 評価者　DK