【A 消化管】
アカラシア：Auerbach神経叢(筋層間神経叢)の
変性・消失、治療はCa拮抗薬が第一、
ニトログリセリンによるLES弛緩、バルーン
粘膜外筋層切開術（Heller法）＋噴門形成術
5%に食道癌を合併
食道内圧測定：裂孔ヘルニア、逆食、強皮症
胃食道逆流症GERD：治療はPPI、消化管運動促進薬、
就寝時Fowler体位、禁煙、生活指導
逆流性食道炎：縦走潰瘍、Nissen法、Hill法
食道癌：グリコーゲンが少ないために不染帯
直接浸潤先：下行大動脈、肺静脈、気管
再建臓器は胃が最多
表在癌：粘膜下層SM、リンパ節転移は問わない
粘膜層Mまでのものが早期癌
粘膜固有層LPM・周在性2/3までのが内視鏡
化学療法：5-FU＋シスプラチン
Boerhaave症候群：全層の裂創、下部食道左側に多い
特発性食道破裂→皮下気腫、 呼吸音・声音振盪減弱
⇔Mallory-Weissは粘膜下層まで
食道静脈瘤：生検は禁忌、注意すべき合併症は
腎不全、肺水腫、DIC
バソプレシン静注、 SBチューブ、硬化療法（EIS）
EISは総ビ4以上で禁忌→静脈瘤血栓術EVLにする
BRTO：バルーン下逆行性頚静脈的塞栓術
大腿静脈からカテーテルで出口部を塞栓
占拠部位（Ls,Lm,Li,Lg）、形態（F1～3）
色調（白、青）、発赤所見（RCサイン、
ミミズ腫れ、血豆さくらんぼ様）
青＞白で静脈瘤破裂しやすい
→結紮術、内視鏡的硬化療法
胃静脈瘤：噴門近傍に多い、BRTOが第一
十二指腸憩室：下行脚内側に多い、Vaterの近傍
仮性、後天性 、胆管、膵管を圧迫
→Lemmel症候群（胆管炎、膵炎、黄疸）
良性疾患からの出血の治療：
クリップ、エタノール、熱性凝固
ピロリ菌除去： PPI＋ペニシリン系＋マクロライド系
不成功例ではクラリスロ→メトロニダゾール
AGML＝急性胃粘膜病変、多発性浮腫、発赤、びらん
薬剤・ストレス等による血流障害が原因、
60%が薬剤性→NSAIDｓ､ステロイド、コルヒチン
NSAIDsの潰瘍は前庭部に好発
ステロイドの潰瘍は症状が出にくい
PPI、H2遮断薬で治療
腹痛発作時には抗コリン、鎮痛薬
出血例には内視鏡的止血
慢性胃炎：慢性炎症細胞（リンパ・形質）が浸潤
炎症で固有胃腺が委縮、自己免疫かピロリ
GIST＝胃粘膜下腫瘍、境界明瞭隆起、 無症状が多い
bridging fold 、発育は緩徐、c-kit陽性
頭頂部の陥凹、delle→中心壊死の所見
切除不可能ならチロシンキナーゼ阻害薬
十二指腸潰瘍：空腹時・夜間の心窩部痛
血中ペプシノゲンⅠ値が 再発・難治性の指標、
胃底腺主細胞から分泌、Ⅰ/Ⅱ比の低下が
胃粘膜の委縮を反映→胃癌のスクリーニング
胃潰瘍：高位部は高齢者、低酸 ⇔若年者は幽門部
食直後の心窩部痛、後壁だと穿通しやすい
NSAIDｓ：シクロオキシゲナーゼ阻害で
プロスタグランディン合成を抑制
PG：粘液分泌↑、血流量↑、胃粘膜保護
印環細胞癌は粘膜切除の適応なし
粘膜切除：深達度M、病変が2cm以下、
潰瘍(-)、分化型、転移(-)
癌の内視鏡：境界が外側に凸、辺縁が不整、
底が透ける、出血、不均一な潰瘍面
早期胃癌：粘膜下層SM、リンパ節転移は問わない
Ⅱc、Ⅱc混合型で約70％
固有筋層MPまで達しているものが進行胃癌
2型：限局性潰瘍形成型 ・3型：潰瘍浸潤型
3>2>4>1の頻度
ダグラス窩転移：Schnitzler転移＝進行度Ⅳ
ダンピング症候群：術後の摂食開始時、
空腸に高張な食物が急速に流入し一過性の高血圧
予防：低糖、高蛋白、高脂肪食、副交感遮断薬内服
早期：食後30分程度、蠕動亢進、循環血液量↓、
消化管ホルモン（セロトニン、ヒスタミン等）↑
後期：インスリン過剰分泌による低血糖症状
食後2~3時間、
blind loop症候群：腸管内容物鬱滞で腸内細菌が
異常増殖、VitB12欠乏による巨赤芽球性貧血、
下痢、消化不良 葉酸欠乏は生じない
胃切除後症候群：残存幽門腺による、BillrothⅡ法に
多い、迷走神経切離、追加切除を行う
吻合部潰瘍：迷切が不十分で酸が多いと生じる
BillrothⅡ法：残胃が小さい、十二指腸断端付近に
病変がある場合、Braun吻合で予防
筋性防御：腸管の炎症が臓側腹膜まで及ぶ、穿孔時
過敏性腸症候群：水様便、排便にて症状が軽快
α1-アンチトリプシン試験：蛋白吸収を調べる、
Crohnで異常
打ち抜き状潰瘍：単純性潰瘍、Behcet病
difficile：水溶性下痢＋発熱、炎症部からの蛋白漏出
高齢者に多い、直腸・S状が主
糞便中に細菌毒素、黄白色の偽膜、バンコマイシン
MRSA腸炎：緑色調水様便、上部腹部手術後に合併
コアグラーゼ(+)：血液凝固作用、バンコ
ナイアシン＝ニコチン酸＝VitB3不足によりペラグラ
Meckel憩室：回盲弁から口側40～100cmの
回腸にある、胃粘膜の迷入
大腸憩室：出血、膿瘍、ほとんど仮性、
日本人は右側に多い、低残渣食が原因、
安静と抗菌薬投与、食物繊維を摂取
apple core sign：2型大腸癌の所見、出血、穿孔
腸閉塞を起こしやすい、CEA、CA19-9がマーカー
肛門癌：腹会陰式直腸切断術（Miles手術）
＋鼠径部リンパ節廓清
RS：高位前方、Ra：低位前方、
Rb：腹会陰式直腸切断術（Miles手術）
カルチノイド：粘膜下、索状配列、ロゼット様
尿中5-HIAA：カルチノイド腫瘍が分泌、
kulchitsky細胞（神経内分泌細胞）由来
セロトニン代謝産物、腸管亢進による下痢、
喘鳴、皮膚紅潮発作、右心不全PS,TR
カルチノイド症候群：蜂巣周囲は鍍銀染色陽性、
気管支にもできる、肝転移で代謝されずに全身へ
セロトニン、ヒスタミン、ブラジキニン
Grader症候群：FAP＋骨・軟骨腫瘍、
長期経過で大腸癌
Cronkhite-Canada病：脱毛、爪萎縮、色素沈着、
味覚異常、大腸ポリポーシス
虚血性大腸炎：左側結腸、母指圧痕像、 末梢動脈
便秘・動脈硬化が誘因、絶食補液で治療
腸間膜閉塞症：太い動脈、緊急手術、予後不良
急性型：麻痺性イレウス症状、心疾患からの塞栓
慢性型：動脈硬化症、狭窄部に雑音
食後数十分で上腹部痛
上腸間膜動脈症候群：十二指腸が動脈により圧迫、
やせ型の人に多い、ダイエット、長期臥床が誘因、
前屈・左側臥位で軽快
kerckring襞：小腸イレウスでのX線所見
絞扼性イレウス：急激な発症、嘔吐、Wahl徴候、
Blumberg徴候
腸閉塞→中心静脈栄養、イレウス管、抗生物質
単純性：間欠的腹痛⇔複雑性：持続的腹痛・嘔吐
Wahl徴候：絞扼性・S状軸捻転で、絞扼部が腫瘤
麻痺性イレウス→消化管運動促進薬で治療、
メトクロプラミド（プリンペラン）
ネオスチグミン（抗ChE薬）
S状結腸軸捻転症：coffee bean sign
（拡張したS状結腸）、鳥のくちばし状の狭小化
外痔核：血栓形成による疼痛が主症状、出血は少ない
内痔核：排便時に脱肛・出血、（疼痛は弱い）、
3,7,11時方向に多い、脱出→痔核嵌頓
Milligan-Morgan法：上直腸動脈末梢枝の
結紮＋痔核切除 、
鼠径ヘルニア：壮年以降の太った男性、
嵌頓は起こしにくい
下腹壁動静脈の内側に腫瘤が見られる
外鼠径ヘルニア：鼠径管を通って陰嚢へ脱出、大部分
立位・腹圧上昇で増大、乳児で嵌頓が多い
silk sign、高位結紮（小児）⇔人工メッシュ(成人)
内鼠径ヘルニア：稀、脆弱な腹壁を貫通して外鼠径輪
下腹壁動静脈の内側を通ってくる、嵌頓は稀
大腿ヘルニア：経産婦に多い、嵌頓を起こしやすい
鼠径靭帯の下、大腿輪から脱出、動静脈の内側
閉鎖孔ヘルニア：稀、Howship-Romberg徴候
（胃腸症状＋閉鎖神経圧迫症状） 高齢のやせ型女性、
Zollinger-Ellison症候群：高ガストリン血症、
再発性難治性消化管潰瘍＋慢性水溶性下痢
Plummer-Vinson症候群：鉄欠乏＋口内炎、嚥下困難
低カリウムにより消化管運動低下
盲係蹄の細菌叢により胆汁酸塩の結合が解離
→脂肪の消化が阻害
しぶり腹（テネスムス）：直腸癌、アメーバ赤痢、
偽膜性腸炎、直腸病変による
Grey-Tuener徴候：膵炎で出血により左側腹部が着色
幼児の虫垂炎：急性腹症の半数以上、急速、
穿孔しやすい
colon cut-off sign：急性膵炎にて
横行結腸の攣縮による上行結腸の限局性ガス
BT-PABA試験：膵外分泌機能検査、慢性膵炎に施行
Zenker憩室：下咽頭後壁（咽頭食道移行部）
に圧出性仮性憩室、筋層を欠く
食道良性腫瘍の70～90％が平滑筋腫
迷走切断による胆嚢収縮低下と胆汁組成の変化
Menetrier病：巨大皺壁（脳回様の外観）＋低酸症
＋蛋白漏出（粘膜の異常による）
胃底腺の広範な過形成→粘液過剰分泌
高蛋白低脂肪食、血漿製剤、抗プラスミン薬
潰瘍性大腸炎から原発性硬化性胆管炎を合併
UC：全結腸型・慢性持続型・若年型で大腸癌リスク↑
発熱、排便回数、血便で重症度判定
感染性大腸炎と症状が酷似、培養と内視鏡が大事
軽～中等症ではサラゾピリンが第一
腸結核：回盲部、瘢痕萎縮帯、輪状狭窄
肺病変の1%に続発、抗結核薬が無効なら切除
クリンダマイシンにより偽膜性腸炎 ←バンコで治療
Meckel憩室：腹痛(-)、血便、貧血、小児の出血性腸炎
癌によるイレウス：左側に多い
→人工肛門を用いた二期的手術
Whipple病：小腸の実効吸収面積低下→消化不良
セリアック病：免疫異常で絨毛委縮、無グルテン食
Blumberg徴候＝反跳圧痛、
Dukes分類：大腸癌の分類、早期は隆起型が多い
大腸癌に移行：Gardner症候群・家族性大腸
ポリポーシス（どちらも癌抑制のAPC遺伝子異常）
大腸腺腫
Peutz-Jeghers：食道を除く全消化管の過誤腫、
小腸に多い、色素沈着とイレウス、腸重積
他部位の癌化率は高い
若年性ポリープ：幼児～学童期、血便、
自然脱落、癌化(-)
大腸腺腫：直腸(50％)、S状（20%)、
大きいと癌化率高い、無茎性、無症状
肛門癌→鼠径リンパ節転移が多い、歯状線より下
蛋白漏出：アミロイドーシス,肝硬変,血清Chol低下
機械的イレウス：腸雑音亢進
⇔麻痺性・絞扼性では雑音消失
腸重積は小児で急速
見張りいぼ：6時方向に多い、裂孔に伴う皮膚の
たるみ、口側にポリープ、肛門側にいぼ
新生児の横隔膜ヘルニアはほとんどがBochdalek孔
仮性憩室：Zenker、結腸憩室、十二指腸憩室
Griffith点：左上結腸、中・左結腸動脈の吻合部
下腸間膜動脈：下行とS状結腸
ガストリン分泌↑：胃内容物刺激、迷走神経胃枝
刺激、高Ca・アセチルコリン
ガストリン分泌↓：VIP、セクレチン、胃酸
セクレチン：膵液・胆汁分泌促進、ガストリン抑制
消化管運動障害：糖尿病、低K血症
内視鏡時に抗コリンが禁忌：心疾患、緑内障
前立腺肥大→グルカゴンを使用する
Trendelenburg:＼。ショック時に適応
Fowler：／ﾟ肺水腫、逆食、開胸開腹後 食道ヘルニア
輸血液中のクエン酸によりCa低下
→グルコン酸Caを投与
出血量：体重×1/12×
（Ht変化前ｰHt変化後）/Ht変化前
モルヒネによって末梢血管拡張
抗菌薬大量投与により軟便・下痢→整腸剤
胃液嘔吐→HClを失い低クロール性アルカローシス
ショック→副腎皮質ステロイド上昇→WBC上昇
腹膜炎による腸管麻痺で腸雑音低下
上部消化管出血：急性びらん性胃炎が最多、
血漿成分がアミノ酸として代謝されてBUN↑
穿孔：十二指腸球部前壁に好発、必ず腹膜炎を併発
穿通：壁を穿破しても被覆されている状態
十二指腸潰瘍の疼痛が食後に改善
壁細胞から胃酸と内因子を分泌
胃切除後→鉄欠乏性貧血：～3年、
巨赤芽球性：3～10年
印環細胞癌は粘膜切除の適応なし
スキルス（硬癌）：印環細胞癌、4型が多い
12本の鉄火巻、 会長の誕生日は12月
Fe,Ca,Mg 胆汁酸,VitB12
胃全摘時の迷走切断により胆嚢収縮能低下
Hutchinson整復術：非癌性の腸重積の治療
大腿骨頭上縁＝S3,4の高さ
合成ペニシリン薬経口投与で出血性腸炎
肛門陰窩からの感染で痔瘻形成
特発性細菌性腹膜炎SBP：肝硬変に伴う
腹水に感染を合併、医療操作が関与
ゼリー状腹水：腹膜偽粘膜種、 虫垂・子宮原発が多い、
ムチン性嚢胞腺腫は手術で除去
Treitz靭帯よりも口側の病変なら吐血
甲状腺低下→蠕動運動低下で便秘、 他もいろいろ低下
尿管結石：腰背部から外陰部に放散
左のMcBurney点から腹腔穿刺
Rivalta反応：胸腹水が滲出性か漏出性かを調べる
Dance徴候：腸重積症で回盲部が空虚
Rosenstein徴候：虫垂炎で左側臥位にて
McBurney点の圧痛が増強
Kehr徴候：脾破裂時に左肩の疼痛
（左横隔神経の刺激）
Virchow転移：左鎖骨上部
Krukenberg腫瘍：胃癌の卵巣転移、両側性が多い
閉経後は少ない、印環を呈する
総肝動脈→胃十二指腸、固有肝
脾動脈→短胃、左胃大網、後膵
臍周囲痛：小腸からの放散
食道：内輪・外縦の2層
胃：外縦・中輪・内斜層の3層
幽門腺：G細胞→ガストリン、D細胞→ソマト
出血で循環動態に影響するのは1500mlから
緊急内視鏡の禁忌：出血性ショック、
意識障害時、穿孔が疑われるとき
CEA：carcinoembryonic antigen
癌胎児性抗原 大腸癌、膵癌、UC、甲状腺髄様癌
【B 肝･胆･膵】
A型肝炎：東南アジア、飲料水、急性肝炎の40～50%
血清中IgM型HA抗体陽性、2~6週の潜伏期
チモール混濁試験TTTの上昇が特徴的
A~C型肝炎を否定→E型、薬剤性を考える
B型：急性の20～30％、慢性の20％、
2％が劇症化、ラミブジン、抗体出現はcesの順
急性期はs抗原e抗原c抗体が陽性
抗HBs人免疫グロブリン：受動免疫
⇔HBワクチン：能動免疫、2つを併用する
グロブリンの後にワクチン
針刺し：s原(-)s体(-)→48時間以内にHBIG
s原(+)s体(-)→すでに感染
s原(-)s体(+)→感染の恐れがない
口で吸ったら駄目
C型：AST･ALTの上昇が多峰性の場合は
ほとんど慢性化する、60～70％が慢性化
C型インターフェロン効果予測：HCV-RNA量、
遺伝子型（2a,2bに効く）、繊維化の進展度
1b型にはPeg-IFN+リバビリン併用が著効率高い
劇症急性型：発症から10日以内に肝性脳症
亜急性：10日以降8週以内
E型：イノシシ、生後3カ月未満のブタから感染
慢性肝炎：AST<ALT
劇症肝炎：肝萎縮、三相波、
生存率：急性型で50%、亜急性型で10%
肝性昏睡：早期から徐波化・平坦化、三相波
利尿薬による肝性昏睡の増悪
肝性脳症：NH3↑、メルカプタン↑、芳香族↑
ラクツロースにより腸管pH↓・下痢をおこすことで
腸内細菌の有害窒素化合物生成の阻止、
ネオ・カナマイシンにより 腸内細菌の繁殖阻止
Fisher比：分枝鎖/芳香族 低下
分枝鎖アミノ酸製剤Fisher液→脳内NH3代謝を促進
慢性肝炎：肝小葉辺縁の持続炎症→ALT↑
bridging necrosis（門脈域相互の連なり）があると
肝硬変へ進展しやすい、赤色紋理→肝炎の活動性
斑紋→再生した細胞集団
piecemeal necrosis＝限界板の破壊、肝炎進展の指標
肝細胞障害型薬物性肝障害にグリチルリチン製剤投与
⇔胆汁鬱帯型にはステロイド、ウルソ
脂肪肝ではAST<ALT、過栄養でChE↑
アルコール性：WBC↑、IgA↑、pericellular fibrosis
肝細胞の風船様変形（balooning）Mallory body
NASH：非アルコール性脂肪性肝炎、脂肪肝の10%
ICG：ビと結合、正常は10％以下、肝硬変は25％以上
ICGに反映：肝血流量、摂取能力、排泄能力
胆道系の指標：ALP、γｰGTP
自己免疫性肝炎：抗核・抗平滑筋抗体
piecemeal necrosisが強い、ZTT上昇＝IgGの増加
肝硬変→血小板低下：肝でのトロンボポエチン産生↓
＋門脈圧亢進による脾機能亢進
PBC：原発性胆汁性肝硬変、小葉間胆管が障害
黄疸に先行する掻痒感・黄色腫が初発症状
グリソン鞘の線維化、IgM高値、Sjogrenとの合併、
胆汁排泄障害からVitD↓で骨粗鬆症、高コレステ
小葉間胆管の減少、胆管上皮内へリンパ球浸潤
胆管上皮の重層化、胆管基底膜の破壊
→慢性非化膿性破壊性胆管炎（CNSDC）の所見
ウルソデスオキシコール酸により胆汁排泄促進
ステロイドは骨粗鬆症が増悪するので禁忌
PSC：原発性硬化性胆管炎、20代と60代の二峰性、
成人男性、多発性UCにPSCが合併、胆管癌
肝内外の胆管が広範囲に線維性狭窄、対症療法
PBCとAIHのmixed type：早期に肝硬変、肝不全
HCC：haloを有するモザイク状陰影、辺縁低エコー
halo：黒色帯状の辺縁低エコー体
肝切除の適応：浅い、脈管侵襲(-)、腹水・黄疸(-)
ICGが30％以下の単発例
ラジオ波焼灼RFA：小肝癌（3cm以下3個以内）
非代償性肝硬変でも可
TAE：多発の場合はまずこれ、T.bilは最大5以下まで
肝癌の腹腔内出血時にも適応となる
禁忌：高度黄疸、門脈本幹閉塞、出血傾向
転移性肝癌：低エコー部の中心に高エコー
（bull's eye sign）、hypovascular
肝血管腫：静脈相後期まで造影剤が貯留、ほぼ均一
造影剤の貯留像（pooling）、cotton wool appearace
肝嚢胞：大部分が先天性で無症状、
嚢胞壁を切除して内容液を腹腔内へ導く
肝膿瘍：アメーバ性か化膿性（大腸菌）
チョコレート色粘稠 / 腐敗臭を伴う黄色膿汁
弛張熱、右季肋部痛、肝腫大が3徴
CTで辺縁増強するmass
化膿性：単発～多発、内容物は黄色、
アメーバ性：経門脈感染、単発、吸引排膿
Kasabach-Merrit症候群：肝巨大血管腫＋DIC
血管腫切除、ヘパリン・新鮮凍結血漿投与
特発性門亢症：肝外門脈系に閉塞なし、脾機能亢進
肝内門脈閉塞→WHVP閉塞肝静脈圧は正常
門脈域の線維性拡大、トランスアミナーゼは正常
肝静脈圧は肝硬変＞特発性門亢症
先天性門脈閉塞症：肝前性、肝門部から肝内門脈叢が
海綿状血管腫様変化、肝自体はほとんど障害なし
肝外門脈閉塞：門脈本幹の途絶、
側副増生で海綿状変化（cavernous transformation）
下大静脈閉塞で両側下肢の浮腫＋縦軸の腹壁静脈怒張
Budd-Chiari：肝静脈周囲の肝細胞壊死
東洋では肝部下大静脈の膜様物による閉塞が多い、
下肢うっ血による下腿潰瘍
ジルベール：間接ビ上昇、
C-N：新生児期に発症、小胞体の抱合障害
静脈性胆道造影はT.bil3.0以上だと無効
急性胆嚢炎の90％以上に胆嚢結石を合併
手術不能時は経皮経肝胆嚢ドレナージPTGBD
コレ結石：体内胆汁酸分泌↓、胆嚢濃縮能↓時に好発
割面は放射状、胆嚢内に多い⇔胆管内にビリ結石
ビ石：多発、音響陰影弱い、石灰を含むのが多い
肝内、胆管内、胆嚢壁内に多い
経口胆石溶解薬の適応：コレ石、Ca成分が少ない、
直径＜15mm、胆嚢造影良好、症状が軽微
肝内結石：50%がビリルビンCa石
肝硬変、胃全摘後（迷走切断による）→ビ結石
胆嚢・胆管の収縮抑制目的で抗コリン
胆石非発作時に利胆薬、胆石溶解薬
Mercedes-Benz徴候：コレ胆石割面中心部の空洞
急性閉塞性化膿性胆管炎AOSC：Charcot(+)
エンドトキシン含む胆汁が血管内に逆流
経皮経肝胆道ドレナージPTCDで減黄＋抗生物質
胆嚢壁：粘膜筋板、粘膜下層を欠く、
Rokitansky-Asshoff洞：憩室状に嵌入
→胆嚢腺筋腫症で増生する
胆嚢腺筋腫症：胆嚢体部肥厚、上皮と筋層の過形成
コメット様エコー、胆石を合併
胆嚢ポリープ：1cmを超えると悪性が多い→摘出
胆嚢癌の40%に胆石を合併、コレ結石が多い
マクロアミラーゼ血症：血清アミ↑、尿中は正常
自己免疫と関連 、アミラーゼがグロブリンと
結合して糸球体を通過できなくて血清値↑
先天性胆道拡張→肝外胆管切除＋胆道再建
長期にわたると癌化しやすい
胆管細胞癌：リンパ節転移しやすい、
腫瘍マーカーはCA19-9・CEA(+)
急性膵炎：アルコール性・胆石性・特発性
sentinel loop sign：腸管麻痺で左上腹部空腸ガス像
colon cut-off sign：麻痺で下行結腸にガスが無い
急性膵炎で低下：C-TOP、Ca（遊離した脂肪と結合）、
コレステ、総蛋白、O2、血小板←絶食と除痛で治療
急性膵炎後のアミラーゼ↑遷延で仮性膵嚢胞を疑う
急性膵炎手術適応：膿瘍・大血腫・仮性嚢胞・
慢性膵炎、胆道疾患の合併時、保存的治療で悪化時
小児の急性膵炎：ムンプス、薬物、外傷
慢性膵炎：アルコール多飲によるのが68%、
特発性が21%、膿瘍・疼痛持続の場合は膵部分切除
膝胸位で疼痛が軽減、飲酒・脂肪摂取後に増悪
PFD試験＝BT-PABA試験、キモトリプシン活性
腸管で吸収、肝で抱合、腎から排泄、慢性膵炎で↓
仮性膵嚢胞→内瘻造設術⇔真性では嚢胞摘出
主膵管数珠状拡張→慢性膵炎
膵島腫瘍はhypervascular
膵石：アル膵炎で高率に合併、炭酸石灰・リン酸石灰
膵石症で膵由来のHCO3が低下して十二指腸内pH↓
膵頭部癌：腺管上皮由来の腺癌が多い、門脈合併切除
膵体部癌：CA19-9：70%、CEA：50%で陽性
膵体尾部癌の切除可能例は10%
側腹部：Grey-Turner⇔臍周囲：Cullen
膵癌：疼痛は背部に放散、前屈で軽減
体重減少が早期より急速かつ著しい
膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN：高齢男性、緩徐
主膵管型、分枝型、混合型の3種類
幽門輪温存膵十二指腸切除術・膵体尾部切除術など
漿液性嚢胞腫瘍：薄い被膜、小嚢胞（0.1~2.0cm）
粘液性：厚い嚢胞壁の単房性、
内部に隔壁様構造や嚢胞内嚢胞
膵仮性嚢胞：血清アミラーゼ高値を合併
自然消退を期待して6週間は経過観察、半数が消失
Vater乳頭部癌：腫瘍の壊死脱落でビリルビン値変動
低緊張性十二指腸造影、黄疸で発症
Courvoisier徴候：悪性腫瘍の胆管閉塞による胆嚢腫大
→膵頭部癌、総胆管癌、乳頭部癌など
Mirizzi徴候：胆嚢内結石の頚部嵌頓による炎症など、
後天性胆道閉塞により総胆管が狭窄
膵管拡張：膵癌、慢性膵炎、膵管内乳頭状粘液腫瘍
セクレチン試験：膵液量、膵液中重炭酸塩濃度
現在は試薬が入手不能
急性膵炎：ACCR上昇
アミラーゼ（尿）×クレアチニン（血清）/
アミラーゼ（血清）
アミラーゼ上昇が膵炎なのかマクロアミラーゼ血症
なのかの鑑別の指標
気管支と併走するのが動脈
心臓による圧迫で末梢の方で無気肺
奇形腫の脂肪は上皮成分から分泌
褐色：10%は副腎外に腫瘍
副腎で脂肪を含んだ腫瘤は良性
リンパ節短径1cm以上で腫脹を疑う
正常リンパ節内に脂肪像
右肝静脈で前/後区域
海綿状血管腫でもリング状濃染
RCC：血管に浸潤→腎静脈の塞栓
腎移植は左を使う←血管が長いため
腺癌で内部に脂肪を含んでCT上±0
ミュラー管嚢胞：前立腺正中背側
結核：O2濃度の高い所に感染巣＝上肺野
胆汁長期鬱滞で胆管増生
漏出性腹水：淡黄色透明
フェノバルビツールでT.bil低下
核小体でRNAを合成する
アルブミンの半減期20日
アフラトキシン→肝細胞癌の原因
マルターゼは腸粘膜より分泌
膵島腫瘍ではインスリノーマが多い
コレステは肝内でエステル化を受ける
トマト食べ過ぎで赤色便⇔赤ワイン飲み過ぎで黒色便
AST：肝細胞、心筋、骨格筋に含まれる
骨性ALP↑：甲状腺亢進、副甲状腺亢進、骨転移
PT時間：24時間後には減少、急性肝障害重症度判定
イソニアジド･リファンピシンで肝障害
蛋白同化ホルモン・経口避妊薬で肝細胞腺腫
直ビ（親水性）は胆汁から血中に漏出して尿へ排泄
インスリノーマは良性が多い
グリソン鞘：肝動脈、門脈、胆管、リンパ管
Pit細胞：類洞にありNK細胞としての機能を持つ
Kupffer細胞：類洞内、組織在住マクロファージ
星細胞：伊東細胞、Disse腔にいる、VitAを貯蔵
Disse腔：類洞の内皮細胞と肝細胞の間の空間
ラ氏島：βが60%、αが15%
有機リンによりChE活性が阻害される
門脈域の障害：ALT上昇←慢性肝炎・肥満性脂肪肝
健常者ではAST>ALT
慢性アルコール性障害で大腿骨頭壊死
減圧症でも二次性に大腿骨頭壊死
flying bat徴候：肝硬変で右葉の委縮所見
肝小葉は約100万個
胆汁を1日0.5~1.2L生産する
直ビは腸管内でウロビリノゲンに、酸化して
ウロビリンになって便中へ
直ビの上昇で掻痒感が出現
脳症・腹水・血清ビ・Alb・PT活性値
肝障害をきたす寄生虫：日本住血吸虫、
肝吸虫、エキノコックス
【C 心･脈管系】
心拍出量低下による失神発作：急性心筋梗塞後、
AS、TOF、HOCM、粘液腫、肺高血圧
Adam-Stokes発作：循環停止後3~10秒で生じる
収縮期のみ高い：動静脈シャント、hyperdnamic
AR、PDA、甲状腺亢進、大動脈弾性低下
拡張期も上昇：腎不全による細胞外液量↑、
昇圧系ホルモン↑、交感神経の活性亢進
速脈：左室の一回拍出量の増大、AR、PDA
Ⅲ音：左側臥位（心尖部がより近づく）でよく聴取
拡張早期の血液の流入音、容量負荷、ベル型を使う
Ⅳ音：拡張後期の心房収縮により心室壁の振動
圧負荷による心不全：左室：肺高血圧症、AS
右室：肺高血圧（COPD、肺線維）、PS
連続性雑音：動静脈系が直接交通
PDA、Val破裂、大動脈中隔欠損症
M弁雑音：左側臥位でよく聴取
A弁雑音：前傾坐位でよく聴取
PR間隔：0.12～0.2、0.2以上が1度房室ブロック
心室頻拍の原因：徐脈性不整脈、低K、心筋障害
QT延長、ジギタリスの投与
意識があればリドカイン静注、
意識なくショックなら直流通電
Kussmaul徴候：吸気時に静脈潅流停滞により
頸静脈怒張、右室拡張障害
心不全：Ⅰ音低下、Ⅲ音(+)、心筋緊張低下
胸水貯留は右＞左、上肺野の血管陰影増強
ANP：心房性Na利尿ペプチド、血管拡張作用
急性心不全の第1選択薬
慢性心不全の治療：ACE、β-blocker、スピノロ
上に凸のST変化：strain pattern、圧負荷の所見
Ca拮抗：ベラパミル、ジルチアゼム、房室伝導抑制
QT延長：心室頻拍・突然死の原因、β遮断が第一
原因：徐脈、遺伝、心筋虚血、抗不整脈薬
低K、Ca、Mg 心室筋再分極の異常
PQ間隔：正常0.12~0.20、短縮：WPW、LGL症候群
←房室リエントリ性頻拍AVRT
延長：Ⅰ度AVブロック、ジギタリス使用
LGL症候群：James束＝心房-His束間の副伝導路
QRS幅正常、Δ波（－）
QRS間隔：0.06~0.10、~0.12は不完全脚ブロック
0.12以上では完全脚ブロック
Q波：正常は深さ＜1/4R、幅＜0.04秒、
これ以上だと異常Q波←心筋梗塞等心筋壊死を反映
V1でQRS幅増加、V6のwideS波→右脚ブロック
⇔V5,6でwideQRS波、V1でQSなら左脚
EF：駆出率、一回拍出量を拡張終期容積で割り算
正常は60%以上、50%以下は心機能低下
心係数CI：体表面積1m2あたりの心拍出量
基準値は3.5±0.7/分/m2
心房粗動AFL：鋸歯状波F波の出現、規則的
Torsades de Pointes：多形性心室頻拍
頻拍発作のうち、QSRの振幅・軸が逐次変化し、
全体として紡錐形を形成したもの
心不全があればジゴキシンが第1、抗凝固療法
発作性心房細動：全く不整 ⇔心房粗動では多少不整
心房細動AFの治療：
心拍数コントロール：Ca拮抗、β遮断、ジギタリス
リズム：キニジン、ジソピラミド
プロカインアミド：心房不応期を延長→除細動
リドカインは心室性不整脈に用いる
Brugada症候群：夜に特発性心室細動＋右脚ブロック
＋V1,2のST上昇、植え込み型除細動器の適応
洞不全症候群SSS：高度の洞性徐脈、洞房ブロック
洞結節回復期が1.5秒以上に延長
アトロピンが第1、無効ならドパミン、アドレナ
→さらに無効ならイソプロテレノール
血行動態が不安定な時は大体このやり方で治療
Wenckebach型2度：PQ間隔が延長して脱落
→経過観察でよい
1度：伝導時間の延長⇔2度：心室への興奮が時々脱落
完全房室ブロック→cannon tone
WPW：PQ間隔短縮、δ波、発作性上室性頻拍を合併
Wolff、Parkinson、White
WPWの治療：ジソピラミド、プロカインアミド
心房不応期を延長、副伝導路を抑制して除細動
A型WPW：左房左室間での副伝導路、
V1で高いR波、上向き、右室肥大と鑑別
ジゴキシン：腎代謝・速効⇔ジギトキシン：肝、遅効
ジギタリス中毒：徐脈化、O2消費↑、房室ブロック
心室性期外収縮(PVC)←リドカイン、
プロカインアミドで治療
ジギタリス禁忌：徐脈性不整脈、側副↑での心室頻拍
Valsalva手技：40mmHgの怒積を20~30秒継続
迷走の刺激が房室伝導を抑制→PSVTの病態を改善
効果がなければATP、Ca拮抗、β遮断
HOCMでは左心室内腔↓により雑音増強
ベラパミルで房室結節伝導抑制、ジギタリスも有効
Valsalva手技で右心系逆流性雑音は減弱
吸気時には増強（Rivero Carvallo徴候）
家族性高コレ血症：アキレス腱黄色腫、皮膚黄色腫
>260、LDL受容体活性低下
30秒以下の痛みは筋・骨格系か期外収縮によるもの
下壁の梗塞：Ⅱ,Ⅲ,aVFに冠性T波と異常Q波
異型狭心症のスパスムは右冠動脈に多い
安静時にST上昇を伴って出現する
不安定狭心症：無治療だと20~40%の頻度で
心筋梗塞へ移行PTCA不成功ならバイパス術
LDH：12~24時間後に最高、8~14日で正常化
右冠動脈→下壁、前下行枝→前壁中隔、回旋→側壁
梗塞後2週間以内：不整脈、ポンプ失調、心破裂
それ以降：心室瘤、血栓形成
前壁梗塞から心不全となることが多い
右冠閉塞の下壁梗塞は、前壁梗塞よりも予後が良い
急性心筋梗塞にアドレナリンは禁忌
心筋梗塞の再還流：12時間以内
僧帽弁逸脱：収縮中期にクリック音→収縮後期雑音
大脈：AR、小脈：AS→遅脈
AS→大動脈圧低下→冠血流低下
無治療AS：2-3-5の法則、狭心症状・失神・心不全
大動脈弁口面積：正常3cm2、1.5以下で症状、
0.5以下で弁置換の適応
左室‐大動脈圧較差50mmHg以上で手術適応
AR：収縮期・拡張期の雑音
Austin Flint雑音：逆流と左房からの血流とで
心尖部ランブル、逆流による僧帽弁の動き阻害で
相対的MSの状態
爪床部の毛細管拍動（Quincke徴候）
ARの拡張期灌水様雑音：座位前屈の深呼気で聴取
Hill徴候：ARで下肢＞上肢が20mmHg以上
大動脈弁輪拡張症AAE：大動脈瘤＋AR,→Bentall法
Bentall：大動脈基部置換術、AAE、ARに対して
MarfanのAAE：嚢胞性中膜壊死による
⇔Buergerでは全層性血管炎
MS：心臓弁膜症の35%で最多、20~40代の女性
拡張期ランブル：左側臥位でよく聴取
左房拡大で血栓形成・心房細動、
opening snap：僧帽弁開放音→Ⅰ音亢進
重症例で肺高血圧(+)でPRになるとグラハム
DDR：僧帽弁前尖拡張期弁後退速度、MSで低下
MRの所見：Ⅲ音亢進による奔馬調律、全収縮期雑音
左室容量負荷、拡張により広範囲での心尖拍動
非リウマチ性の検索断裂によるものが増加
TR：肺高血圧、右室拡大に伴う相対的なものが多い
カルチノイド症候群から続発するTR
ASD：右房容量負荷による相対的TS、右軸偏位
30~40代以降に心不全症状、女性に多い
Ⅱ音固定性分裂、不完全右脚ブロック、
7％以上の右房O2step up
VSDI型：日本人に多い、大動脈弁下にできて
ARを伴いやすい
VSDでQp/Qs＜1.4なら自然閉鎖or一生放置可能
大動脈縮窄：Tuenerによく合併
肋骨からの側副が出てrib notching
Valsalva洞動脈瘤破裂：Ao→RVへのシャント
突然の胸痛、息苦しさ、動悸、連続性雑音
VSDを半数に合併
goose neck sign：ECDで左室流出路が細長い
先天性風疹により肺動脈狭窄
全肺静脈還流異常症TAPVR：肺静脈が右心房へ還流
ASDの合併がないと死ぬ、雪ダルマ
TOF＝主体は漏斗部狭窄＝右室流出路狭窄
＝肺動脈下狭窄、蹲踞により体血流抵抗を増大させ
て右→左シャントを軽減させる
Blalock-Taussig手術：TOF、肺動脈弁閉鎖に
対する姑息、術後に鎖骨下の離断による
内胸動脈の血流低下でrib notching
不整脈がみられる心奇形：修正大血管転位、
Ebstein、ASD(固定性分裂、中隔奇異性運動)
Ebstein：中隔と後尖が下方にずれる、
半数にASDを合併
Rastelli：cTGAの根治術、人工血管使用
大動脈中隔欠損症：上行大動脈と肺動脈の交通
←連続性雑音
Norwood手術：左心低形成の1期目、ASD形成術
Bland-White-Garland症候群：左冠動脈が
肺動脈から起始、重症心筋虚血からの
乳頭筋不全でMR、心不全、
IE：黄ブで急性、連鎖球菌・腸球菌は亜急性の経過
IEの眼所見：眼瞼結膜皮下出血、網膜出血、
Roth斑：眼底出血性梗塞、中央が白、周囲が赤
抜歯、カテーテル処置後
Osler結節：弁の疣贅がちぎれて末梢動脈を
感染性塞栓＋免疫反応→指先の有痛性小結節
Janeway発疹：手掌・足底の無痛性小赤色斑
Libman-Sachs型心内膜炎：SLEでみられる心内膜の
小さい卵円形状の結節、M弁、A弁に形成される
粘液腫：拡張早期にM弁に嵌頓、中隔卵円窩から発生
→体位変換で拡張期ランブル音、9割が左房
弁口持続閉塞で突然死の危険性、早期摘出、塞栓症
粘液腫がIL-6を産生して慢性炎症症状
病態がMSに類似するため肺高血圧症
急性心筋炎：感冒から、胸痛、心不全
急性心膜炎：先行感染＋炎症所見、広範囲の誘導で
下に凸（上に凹）のST上昇、心嚢液貯留
深呼吸・臥位で胸痛、安静にする
心外膜炎：尿毒症、膠原病、急性心筋梗塞、癌転移
急性心筋梗塞が原因：Dressler症候群、2~6週後
心タンポ：右心不全(肝腫大)はあるが左心不全はなし
奇脈＝Kussmaul脈：吸気時に10mmHg以上低下
特発性拡張型心筋症：心筋の錯綜配列、Mモードで
僧帽弁B-B'ステップの出現（拡張末期の上昇）
肥大型心筋症：錯綜配列と線維化、サルコメア蛋白
の遺伝子異常、巨大陰性T波、期外収縮後に
増強する収縮期雑音←βブロッカー、Ca拮抗薬
ジギタリス、硝酸は左室流出路狭窄を強めるため×
肥大型心筋症：中隔肥大による流出障害
左房容量↑・心収縮力↓で雑音減弱、Ca拮抗薬、
βbloker 、下肢挙上、輸血
肥大型心筋症HOCMの収縮中期雑音が増強
→立位、息こらえ、利尿薬投与、左室容量減少時
硝酸薬、ジギタリスでは左室流出路狭窄が増強
dip and plateau：右心室拡張障害、
心膜ノック音：拡張早期の心室拡張不全による
右室圧上昇→高調な過剰心音、収縮性心膜炎
収縮性心膜炎：心膜炎の治癒過程で瘢痕化、石灰化
右心不全所見、近年は特発性やウイルス性が多い
大動脈瘤：5cm以上は手術適応
腹部大動脈瘤：全体の2/3、胸部より破裂の可能性大
急性大動脈解離：鎮痛剤＋降圧剤（収縮期を100~120）
B型でも破裂例、上下肢・臓器虚血があれば手術
StanfordB型：降圧療法でβ遮断を用いる
β遮断：重度のASOには禁忌、∵α作用での血管収縮
ASO：10cm未満ならPTA、50歳以上男性
Buerger病＝閉塞性血栓性血管炎TAO、cork screw像
膝窩・前腕動脈以下の細血管に好発、先細り像
全層性、遊走性静脈炎を合併、二次性静脈瘤は
浮腫を伴う、薬物療法、交感神経切除術
閉塞性動脈硬化症ASO：上肢は稀、虫食い像
Leriche症候群：腎動脈以下の慢性動脈閉塞、粥状
比較的若年者、ASOからの続発もありうる
大動脈炎症候群＝高安病：不定愁訴,上を向くとめまい
梅毒性大動脈炎：上行大動脈の基部に病変→AR
血行再建術後症候群MNMS：乳酸、ピルビン酸、K、
ミオグロビンなど、閉塞後24h以内なら血栓摘除術
深部静脈血栓症：7日以内なら血栓溶解剤投与
血栓溶解（ウロキナーゼ）、
抗凝固（ヘパリン、ワーファリン）
広範囲閉塞例：血栓摘除術
慢性期なら患肢挙上、弾性包帯
下肢静脈瘤：Trendelenburgテスト:表在静脈の閉塞
Perthesテスト：深部の閉塞 →患肢挙上で消えない
リンパ浮腫：組織液が細胞間に貯留、疼痛(-)、象皮症
非陥凹性、色素沈着(-)、保存療法が基本、
無効なら顕微鏡下リンパ管臍静脈吻合術
悪性高血圧症：拡張期の著しい上昇、進行性臓器障害
腎小動脈のフィブリノイド壊死、増殖性動脈内膜炎
拡張期＞130mmHg、強力な降圧、透析
原因：高レニン性、腎血管性高血圧、褐色細胞腫、
160/100mmHg以上で重症高血圧
収縮期だけ高い：動静脈シャント(AR,PDA)
心収縮↑：甲状腺亢進、貧血、AVシャント
二峰性脈：急激な血流が大動脈弁を通過、HOCM
フロセミド：速効性利尿薬、肺うっ血の改善効果大
過換気で低CO2→冠攣縮：亜硝酸、Ca拮抗薬で治療
PCWP＝平均左房圧＝左室拡張期圧、12mmHg以内
22mmHgを超えると肺水腫が出現し始める
肺動脈圧：≦20mmHg、右房圧≦5mmHg
CVP：5～10cmH2O、（4~8mmHg）
レジチン試験：内分泌性高血圧で陽性
ジェット血流：AR、AS、MR、VSD、PDA
ACE阻害・ARB：→心筋リモデリングを抑制、
慢性心不全に有効、妊婦・腎機能悪化例には禁忌
心膜液：15～30ml
巨大舌：先端巨大症、甲状腺低下、アミロイドーシス
閉塞性黄疸：ビ↑による伝導路障害で徐脈
肺動脈弁の方が大動脈弁よりも高さが高い・前方
僧帽弁：前外側と高内側
僧帽弁前尖から大動脈後壁へ線維性連続
左静脈角：左内頚と鎖骨下の合流点、胸管が還流する
大伏在→大腿へ⇔小伏在→膝窩へ
心筋でO2の10％を消費、安静時は5％
呼吸で変動する胸痛：心膜炎、胸膜炎
胃の伸展→迷走反射→冠血流低下
房室結節：心房中隔、右房側へ凸面、右冠から供給
肺活量：呼気予備量＋吸気予備量＋一回換気量
肺癌で血ガス正常でもばち指出現、関節症状
→Marrie-Bamberger症候群
サイアザイド長期投与で光線過敏性皮膚炎
サイアザイド、ループの投与で尿酸排泄低下
左脚前枝ブロック→左軸偏位⇔後枝で右軸偏位
循環抗凝固因子：IgG、→出血傾向
低O2の代償で多血症→血栓
奇異性塞栓による脳膿瘍
血管吻合：内膜同士⇔腸管では外膜同士を接合
マンシェットの幅が狭いと血圧は高めに出る
胸骨角外縁で第2肋骨を触知
Lutembacher症候群：MS+ASDの合併
褐色細胞腫による高血圧にはα･βブロッカーの併用
肺高血圧：平均が25mmHg以上
Rivero Carvallo徴候：吸気時に雑音↑、TR
ACE阻害：腎性高血圧に使用、Cr3以上・高Kは禁忌
三尖弁閉鎖症の雑音最強点は胸骨下端
上大静脈症候群：肺癌によるものが最多、
奇静脈が側副となる、顔面・上肢の浮腫
ACE阻害薬：腎動脈狭窄があると糸球体濾過量低下
して腎機能悪化するためβ遮断・Ca拮抗を用いる
副作用で高K血症、空咳
【D 内分泌･代謝】
先端巨大症：手指末節骨カリフラワー様肥大変形、
種子骨の肥大、高P血症、L-dopaに無反応
TRH負荷後にGH値上昇 （奇異性上昇反応）、
ソマトスタチン、酢酸オクトレオチド、
ドパミン作動薬（ブロモクリプチン）で治療
外科的手術が第1、ガンマナイフ
腫瘍が大きい⇔Cushing病はmicroadenoma
GH分泌不全性低身長：低身長患者の10%、第1子
重症例で乳児期に低血糖、1~2歳までは正常
∵身長・体重の増加が甲状腺機能の影響
通常の尿浸透圧：300mOsm/L以上
抗精神病薬使用者に低Na血症
→緊張による水の多飲とADH分泌促進作用
→SIADH、 水制限＋食塩（10～15g）経口摂取
心因性多飲症：ADH剤（デスモプレシン）は禁忌
中枢性尿崩症は急激に発症
腎性尿崩症の治療：サイアザイド系、インドメタシン
SIADH：体内貯留液増加で低Na血症、浮腫(-)
尿量の変化はなし、尿＞血漿浸透圧
水制限(500~1000ml)＋高張食塩水＋ループ利尿薬
SIADHの原因：肺癌、髄膜炎、脳腫瘍、COPD、結核
薬剤性SIADH：AVP分泌促進・腎細管での増強作用
シスプラチン、カルバマゼピン、
クロルプロパミド、ビンクリスチン
悪性腫瘍患者に向精神薬投与で容易にSIADH
Chiari-Frommel症候群：分娩後の視床下部
機能障害による高PRL血症、ドパミン作動薬で治療
Frohlich症候群：術後など視床下部器質性病変
による性腺機能低下＋躯幹性肥満
Kallmann症候群：嗅核脱失＋低ゴナド性腺機能低下
LH-RHの欠損、低ゴナド性類宦官症ともいう
Simmonds症候群：何らかの原因で下垂体前葉が
破壊されて下垂体機能低下⇔Sheehan
低下する順序：GH、FSH・LH→TSH→ACTH→PRL
無痛性甲状腺炎→βブロッカーで治療
橋本病：70～80％は甲状腺機能正常
Basedow病：高血圧、心房細動、＋飲酒・過食により
四肢弛緩性麻痺、中毒症時期は手術しない
無痛性甲状腺炎との鑑別のために破壊性による
123I摂取率を調べる、/メチマゾール、βブロッカー
Merseburg三徴：甲状腺腫、眼球突出、頻脈
甲状腺ホルモンが有効→橋本病、単純性甲状腺腫
内因性TSH分泌を抑制する目的
甲状腺クリーゼ：急性増悪、手術・感染などが原因
抗甲状腺薬プロピルチオウラシル、無機ヨード
Plummer病：結節性病変から自律性に分泌
摘出、PEIT、放射性ヨード療法
甲状腺機能低下→TRH↑に刺激され高PRL血症
骨格筋障害に伴うLDH↑、CK↑、
胆汁中へのコレ排泄が阻害されるため高Chol
Lamberts徴候：甲状腺低下でのアキレス腱反射
の弛緩相の遅延
甲状腺機能を低下させる薬剤：リチウム、ステロイド、
アミオダロン（抗不整脈）
→フィードバックによる下垂体前葉過形成
甲状腺悪性リンパ腫：慢性甲状腺炎を基礎に
高齢で発症、急速な腫大→未分化癌との鑑別
放射線、化学療法にて70%は治癒
慢性甲状腺炎＝橋本病、サイログロブリン投与
70~80%では甲状腺機能正常、びまん性腫大
無痛性甲状腺炎：橋本経過中に濾胞の崩壊で
一過性に甲状腺中毒、明らかな炎症（－）
亜急性甲状腺炎：夏季、ウイルス感染→CRP軽度上昇、
WBC正常、ステロイド有効、数か月で自然軽快
乳頭癌：リンパ行性⇔濾胞：早期から血行性転移
分化癌＝乳頭・濾胞、進行例で反回麻痺、扁平上皮癌
との共存あり、小児期の頚部放射線が誘因となる
被膜を持つことが多く手術適応がある
未分化癌：50歳以上に多い、炎症症状、急速に進行
乳頭癌：シンチで欠損像、砂粒状石灰化、全体の85％、
若年～中年女性、核内封入体、再発時には再切除
髄様癌：カルシトニン↑、間質にアミロイド沈着
カルシトニン：Ca・Pを下げる⇔VitDは上げる
副甲状腺術後：CaとVitD3を投与する
続発性副甲状腺亢進：基礎疾患によるCa低下が原因
慢性腎不全、VitD欠乏、Ca摂取不足
腫瘍産生性の体液性骨吸収因子により高Ca血症
副甲状腺亢進の骨病変：骨膜下吸収像、線維性骨炎
歯槽硬線の消失、punched out lesion
副甲状腺低下：PTHの分泌不全による作用不足、
特発性、自己免疫性、先天性、続発性
偽性副甲状腺低下：腎・骨のPTHレセプター異常
→Albright徴候：知能低下、低身長、肥満、短指症、
病型分類のためにElsworth-Howard試験
→PTH負荷による腎尿細管の反応性、尿中cAMP
偽性Ⅰ型：尿中cAMP不変⇔Ⅱ型では上昇
Ⅰ型：多内分泌臓器に対する抵抗性
Ⅱ型：PTHの標的臓器のみの抵抗性
球：アルドステロン、束：コルチ、網：アンドロゲン
Cushing症候群：伸展性皮膚線条＋毛細血管拡張・
血管壁脆弱性により皮膚が赤～赤紫色
スクリーニングでデキサメタゾン負荷、高値のまま
DHEAS：ACTHの刺激で上昇、副腎アンドロゲン
メトピロン：副腎皮質の11β-OH-lase阻害薬
Cushing病の検査、Addisonではコルチゾールが
下がりすぎるため禁忌
Addison：副腎皮質ホルモン低下により体重減少
両側副腎の慢性的病変、結核性は激減
ステロイドの精神症状：抑うつ、易刺激性、不眠
ステロイド下では副腎皮質・下垂体とも抑制状態
血清コレステロール上昇
Nelson症候群：副腎摘出後、数年後に下垂体に
ACTH産生嫌色素性腺腫形成→色素沈着など
原発性アルドステロン症：腺腫によるのと過形成
立位負荷試験で本態性高血圧と鑑別、
低Kによるインスリン分泌↓、U波
K保持利尿薬スピノロラクトンで治療
続発性アルド：体液量減少でレニン系が刺激されて
基礎疾患の治療、抗アルドステロン薬
偽性アルド：甘草、グリチルリチン製剤、漢方薬
腎の11βヒドロキシステロイド脱水素酵素阻害で
コルチゾールがミネラルコルチ受容体に結合
レニン・アルドの分泌↓、HCO3↑、Cl↓
Bartter症候群：ヘンレ上行のCl再吸収異常、
K低下、レニン・アルドは上昇、血圧は正常
慢性にループ利尿薬を投与した状態
Bartterの治療にインドメタシン
偽性Bartter：拒食、慢性下痢、下剤・利尿薬乱用
による、低K、レニン↑など
急性副腎不全：嘔吐、発熱、低血圧
バニリルマンデル酸VMA：アドレナリン･ノルアドの
最終代謝産物
褐色細胞腫：高血圧、代謝亢進、高血糖、頭痛
発汗↑の5H、機能検査はクロニジン試験
大動脈造影は高血圧・ショックになるので禁忌
α受容体の亢進状態→先にα1遮断薬を使用
Sippleでは褐色細胞腫の摘出が先
多発内分泌腺腫症MEN
Ⅰ型＝Wermer症候群：PPP、下垂体線腫、
副甲状腺亢進、ガストリノーマ（ラ氏島腫瘍）
ⅡA型＝Sipple、PTA、副甲、髄様癌、褐色細胞腫
ⅡB型：NATO、多発性神経腫、褐色細胞腫、髄様癌
膵ラ氏島腫瘍の10%がMENⅠ型
膵ガストリノーマ：Zollinger-Ellison、膵内腫瘤
胃・十二に多発潰瘍、過酸による水溶性下痢
セクレチン負荷でガストリン値上昇
低Cl血症、再発に対して胃全摘
単純性肥満：尿中17-OHCS↑、
インスリン分泌反応↑、GH分泌反応↓
血管作動性腸ポリペプチド：胃酸抑制、水溶性下痢
WDHA症候群：VIP産生腫瘍
水溶性下痢・低K・胃無酸症、手術で摘出
インスリノーマ：中枢神経症状が主、過食
グルカゴノーマ：高血糖、口内炎・舌炎、
壊死性遊走性紅斑が三徴、
Klinefelter症候群：軽度知能障害、耐糖能異常、
胸腔内疾患
真性性早熟：女児は特発性、男児は腫瘍が多い
Whippleの三徴：低血糖発作、血糖値50mg/dl以下、
摂食で症状改善
黒色表皮腫：Ⅱ型糖尿病のインスリン過剰状態で
糖尿病疑い例→経口ブドウ糖負荷試験
インスリン投与で低K←補給する
尿蛋白1g/日以上の糖尿病は運動療法禁忌
腎症より網膜症の出現の方が早いことが多い
α‐グルコシダーゼ阻害薬：
小腸での糖吸収を遅らせる
SU薬、フェニルアラニン誘導体：
膵臓からのインスリン分泌を促進
チアゾリジン誘導体：インスリン抵抗性を改善
ビグアナイド薬：肝での糖新生を抑制
反応性低血糖症：甲状腺亢進や胃切除後、食後の
糖吸収亢進でインスリンが反応性に分泌され低血糖
糖尿病ケトアシDKA：電解質・脱水・血糖値の補正
アシドーシスによる胃腸障害（腹痛・悪心）
血糖の急降下により脳浮腫→頭部CTで検査
非ケトン性高浸透圧性昏睡：高度の脱水、血圧↓
比較的軽度のⅡ型の高齢者、
乳糖不耐症：ラクターゼ活性↓により分解できない。
便が水様、酸性、発酵性→ラクターゼ製剤が有効
尿細管性アシドーシスでも再吸収抑制
家族性高コレ血症：Ⅱa型、腱黄色腫、常優の3徴
LDLレセプターの欠損、総コレ↑、TG正常
Ⅰ･Ⅴ型高脂血症で腹痛があれば膵炎を疑う
Ⅱa型：総コレ↑、TGは正常
Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型が多い、他は稀
Ⅰ･Ⅲ型は常劣、他は常優、Ⅲ型では手掌に黄色腫
アルコール摂取によりTGの増加が著明
ポルフィリン症の40％でLDL↑によるⅡa型合併
Gaucher病：家族性脾性貧血、肝・脾・骨髄・リンパ
全身網内系に糖脂質沈着、β-グルコシダーゼを補充
Niemann-Pick病：スフィンゴミエリナーゼ欠損、
B型は非神経型で骨髄移植により予後良好
Fabry病：伴劣、全身の脂質蓄積症、心・腎
真皮小血管拡張と角質過形成による皮疹
Tay-Sachs病：GM2ガングリオシド蓄積症、骨症状
特発性ヘモクロマ：腸管からのFe吸収が異常亢進
副作用で浮腫：インドメタシン、
アルドステロン様作用の薬剤＝ステロイド骨格
→プロゲステロン、グリチルリチン
乳癌骨転移による高Ca血症 →QT間隔短縮
低MgによりPTH分泌障害 、尿細管障害で喪失
ドパミン：PRL,TSH,LH,FSHの分泌を抑制
体位で変化：レニン、カテコラミン、ADH
PRL上昇：クロルプロマジン、レセルピン、
ハロぺリ、スルピリド
Laurence-Moon-Biedl症候群：肥満、多指症、
網膜色素変性、知能低下、性器発育不全、常劣
Cushingで末梢好酸球・リンパ球が低下、低K
グルカゴノーマ：高血糖、口内炎、舌炎
壊死性遊走性紅斑
異所性ADH：肺小細胞癌、膵癌
多尿の原因：低K、高Ca、高血糖
レニン分泌↑：循環血漿量減少時、 交感神経興奮時
治療で甲状腺ホルモン：橋本病、単純性甲状腺腫
尿糖排泄域値：160～180mg/dl
糖尿病ケトアシ：WBC↑、腹痛、脱水、血圧低下
食思不振→遊離脂肪酸↑
LDL：70～140、HDL：40～65、TG：50～150
急性間欠性ポルフィリン症：常優、光線療法(-)
末梢の脱髄、頻脈
海藻・野菜等のアルカリ性食品が尿酸の排泄を促進
痛風：関節の範囲を超える関節炎、慢性化で間接変性
痛風結節：尿酸Na含む肉芽腫、耳介、足、皮下、骨、
結石からの腎盂腎炎、慢性間質性腎炎
非発作時にコルヒチン⇔発作時にNSAIDs
アロプリノールは産生過剰型、
プロベネシドは排泄低下型に用いる
Fanconi症候群で尿酸再吸収が抑制→血清尿酸↓
脱水の細胞外液補充は500ml/hが上限
全身性アミロイドーシス：MM、RA、慢性炎症性疾患
低Naなのに血漿浸透圧上昇：脂質異常症、高血糖、
尿毒症（高窒素血症）
高Caの症状：腸管運動抑制、胃潰瘍、高血圧、
QT短縮、うつ傾向、意識障害、筋痛、筋力低下
ADH阻害による多尿、悪心
治療：生食＋フロセミド、ステロイド（骨吸収と
小腸からのCa吸収を抑制）
pH上昇でイオン化Caが低下
Mg欠乏によるPTH分泌障害
高K血症をきたす：ACE阻害、ARB、βブロッカー
尿濃縮障害をきたす電解質異常：低K、高Ca
高P血症をきたす内分泌疾患：副甲状腺低下、
甲状腺亢進、先端巨大症（尿細管でのP 再吸収↑）
意識障害をきたす血液異常：高Ca、高or低Na、
サルコ肉芽腫→ACE・VitD分泌で高Ca血症
リチウム剤：高Na＋多尿
AG上昇するアシドーシス：腎不全（硫酸･燐酸が蓄積）
糖尿病性、乳酸性（嫌気性代謝により陰イオン蓄積）
メープル：側鎖アミノ酸代謝異常による乳酸性アシド
膵全摘後はHCO3低下でアシドーシス
閉経後骨粗鬆症：骨吸収が形成を上回る高回転型
骨粗鬆：PTH作用が相対的↑、Ca、P、ALPは正常
胸腰椎移行部の骨折
抗酸化作用：VitC、E
高カロリー輸液時にはVitB1を補給
VitB12：数年のストック、壁細胞由来の内因子と結合
脂溶性ビタミンはE以外には過剰症がある
VitB1欠乏：高拍出性心不全、胸腹水、全身浮腫
ペラグラ：ナイアシン不足、皮膚炎、下痢、認知症
マラスムス：蛋白とカロリーの両方の不足、一歳以下
クワシオルコル：選択的蛋白質欠乏、一歳以後
GHによる臓器肥大作用
透析に続発して副甲状腺亢進
Liddle症候群：遠位尿細管のNaチャネル亢進
高血圧、Na↑、K↓、アルド低下
Gitelman症候群：高血圧(-)の低K･Na、尿中低Na
慢性にサイアザイドを投与した状態
Schmidt症候群：Addison＋橋本病、糖尿病合併多い
急激なNa補正により橋中心髄鞘崩壊症(CPM)
低K：心・腎・筋に注意→不整脈、尿細管、脱力
インスリン分泌能：グルカゴン負荷試験
ガストリノーマ：腫瘍と並行して潰瘍も治療→PPI
低張性脱水では口渇なし
傍濾胞細胞からカルシトニン分泌、血中Ca↓作用
中枢性尿崩症治療にデスモプレシンDDAVP点鼻薬
ニコチン酸：VLDLコレステの肝からの分泌を抑制
PAS陽性＝グリコーゲンの存在
ブドウ糖がソマトスタチン分泌促進
ソマトスタチン：GH、TSHに対して抑制的
ドパミン：PRL、TSH、ゴナドに対して抑制的
立位で上昇：レニン、カテコラミン、ADH
コルチゾール：骨髄からの多核白血球の放出促進
飢餓・ストレスで成長ホルモン↑
Alb4以下でCa値補正 測定値＋(4-Alb)
甲状腺は単位体積当たりの血流が最多の臓器
慢性腎不全で低Caにより副甲状腺亢進
Cushing病のmicroadenoma：好塩基性が多い
脾静脈（膵の背側を走行）と上腸管膜静脈
（膵頭部が取り囲む）が合流して門脈
腹腔内は大体右に静脈、左に動脈
腸管ガス：閉塞域より末梢にガスはない
小腸3cm、大腸5cm、が上限、これ以上だと拡張
麻痺性イレウス：拡張(-)、全体的にガス
Kerckring襞が目立つのが空腸
stucked coin appearance
激しい腸炎でも母指圧痕像
中毒性巨大結腸症：UC、Crohnから、平滑筋の障害、
結腸の拡張、便の停滞→感染やガス像
HCC：遅く濃染・早くwash out、被膜形成
細胞内液で最多の陰イオンはリン酸イオンHPO42-
急性膵炎：血清Caが7.5以下で重症化の指標
第3腰椎の側面X線が判定に良い
【E 腎･泌尿器疾患】
腎不全の鑑別：尿浸透圧、尿中Na、Cr濃度
まずは腎後性か否かの診断が重要
腎性：尿中Na↑（＞40mEq/L）、
尿中Na排泄率FENa＞1.0%、
BUN/Cr比：10～11が正常
尿素窒素がクレアチニンの15倍以上：脱水
異化亢進、蛋白の過剰制限、消化管出血
7以下：下痢・嘔吐で尿素喪失、低蛋白食、妊娠
腎不全：ループ利尿薬を用いる→GFRを低下させない
腎からのP排泄障害で高P血症、腎でのVitD活性化
障害による低Ca血症 、VitD低下による骨軟化症
→続発性副甲状腺機能亢進状態→腎性骨異栄養状態
腎性骨異栄養→頭蓋骨のsalt and pepper、
腰椎骨のrugger jersey：関節面骨陰影が増強
急性尿細管壊死：急性腎不全の原因で最多、
術後性・薬物性のものが多い、糸球体病変（－）
原因の除去で1~数週間で腎機能回復
慢性腎不全での食事：高エネルギー、
低蛋白（0.6～0.7g/kg/日）、減塩（7g/日以下）
ACE・ARBによる腎機能悪化速度抑制効果
高度腎機能低下の高K血症時は使えない
尿毒症：Ccrが正常の10％以下で起きる
尿毒症により腎性網膜症、尿毒症性肺水腫など
手根管症候群：掌側1～3指と4指橈側の感覚障害
＋母指球筋萎縮
AGN：先行感染後2週間で発症、3~10歳に多い
血尿・浮腫・高血圧が3主徴、
alternative pathwayによる補体活性化で
C3・CH50↓、8週目には正常化
乏尿期：フロセミドで利尿降圧、食塩0g/日、蛋白制限、
IgA腎症：10~20代、東洋人に多い、腎症で最多
無症候性血尿、軽度の蛋白尿、補体価は正常
予後不良群：全体の5%、血圧＞160、尿蛋白＞2g/日、
血尿・IgAの量は無関係
メサにIgA沈着：IgA腎症、紫斑病性、ループス腎炎
急速進行性腎炎RPGN：ANCA関連型、免疫複合体型、
抗GBM陽性型、半数以上の糸球体に半月体形成、
半月体にフィブリン沈着、基底膜の肥厚、
潜血(+)、蛋白(+)、数週から数カ月で腎不全
小児ネフローゼの80%が微小変化群
膜性腎症：基底膜の上皮細胞側にIgG沈着（顆粒状）
悪性腫瘍、B肝、SLE、金製剤から続発
成人ネフローゼの30%、
高齢の膜性腎症：悪性腫瘍合併の可能性を考える
巣状糸球体硬化症FGS：IgM・C3の顆粒状の沈着
ヘロイン常習者、HIV、Alport症候群患者
ステロイド抵抗性、血尿・高血圧をきたしやすい
膜性増殖性MPGN：予後不良、ChE↑、コレステ↑
基底膜肥厚(二重構造)とメサ増殖→蛋白・血尿
検尿での発見が多い、比較的若年者、
糖尿病性腎症：メサ領域の結節性病変、腎は腫大
Kimmelstiel-Wilson病変：基底膜肥厚部に
IgGが線上に沈着、ステロイドは禁忌、
遠位型尿細管性アシドーシス：腎乳頭部に
点状の石灰化陰影→骨からのCa遊離
AG正常のアシドーシス、低K、Cl上昇
Alport症候群：Ⅳ型コラーゲンの形成異常、X優性
感音難聴・進行性腎炎、白内障
線維筋性異形成：若・中年女性、片側性、
蛇腹状狭窄、腎動脈の遠位2/3に生じる
多発性嚢胞腎：両側、正常腎組織を圧迫、
肝・膵・肺にも嚢胞形成、脳動脈瘤、弁膜症を合併
膀胱炎：頻尿・排尿痛・尿混濁が3主徴、発熱は無い
レノグラム：左右腎の血流を推定、分腎機能検査
血管相・分泌相・排泄相、Tmax、T1/2、
ピークまでの時間と 半減までの時間を計測
潜血：ミオグロビン・ヘモグロビン尿で(+)
VitC過剰で血尿があっても偽陰性
シスチン尿症：アミノ酸代謝異常によりアミノ酸尿
インジゴカルミン排泄試験：静注、筋注後に
膀胱鏡で尿管からの排泄を観察する
血液透析：除水効率良、低分子除去能大、蛋白喪失小
ハンタ：腎症候性出血熱、 出血傾向＋腎機能不全
腎乳頭壊死：糖尿病、腎盂腎炎、鎮痛薬で
間質性腎炎：尿細管とその間質の炎症
VitD3は近位尿細管でPTHの刺激を受け活性型へ
25(OH)→1.25(OH)2
アルカリ尿で尿蛋白偽陽性、低分子蛋白は偽陰性
Alport症候群：幼少期に無症候性血尿→蛋白尿
補体価低下：SLE、MPGN、AGN
膜性増殖性腎症→免疫複合体を形成
O-157感染後に溶血性尿毒症症候群
急性腎盂腎炎には水分摂取量を増やす
Ca×P値は一定、透析でP貯留・低Ca
活性型VitD3低下で腸管のCa吸収低下
輸液量：不感蒸散＋前日尿量
総コレステ正常値：120～220
IVP（静注）⇔DIP（点滴静注）こっちの方が鮮明
AG＝Na－（Cl＋HCO3）正常は12±2
腎血流量：心拍出量の20～25％、1100ml/分
Ⅰ日2500ml以上で多尿
尿濃縮能低下：高Ca、低K血症による 尿細管障害
腎濾過値測定：イヌリン、クレアチニン、チオ硫酸Na
鎮痛薬による慢性尿細管間質性腎炎
硝子円柱：糸球体～尿細管の障害
サイアザイド系：高尿酸、糖尿病には禁忌
下行脚：水再吸収、K分泌、
上行脚：Na・Cl再吸収
蠟状円柱：慢性腎不全で出現、予後不良
糸球体内部がglobal or segmental
低浸透圧、慢性腎不全で酸排泄↓で代謝アシ
クリアランス＝尿中濃度×尿量/血清中濃度
高P血症→VitD活性化障害
1/Crの直線が0.1になる頃が透析導入
透析導入期に不均衡症候群
透析液のAlが蓄積→脳症、骨症が出現
デスフェラール投与によりキレート
Goodpasture：抗腎糸球体抗体が肺にも
尿蛋白：低分子→トランスフェリン、高分子→IgG
ACE阻害・ARBでインスリン抵抗性を改善
βラクタム系・アミノ配糖体：腎障害をきたす
テトラサイクリン系は肝障害
近位尿細管の障害：β2MG、NAGの排泄増加
