炎症性腸疾患 - ipha @ wiki

炎症性腸疾患

http://www.pmet.or.jp/manual1/con07_04.htm ……画像などはここを参考に

疫学/患者像

クローン病：22395人(2003年)
潰瘍性大腸炎：77571人(2003年)
増加中。日本は欧米より少ない。CDについては西の方が多い。

発症年齢

クローン病：男性20～24歳・女性15～19歳
潰瘍性大腸炎：15～30歳(50～70歳に第2のピーク)

ほとんどのIBD患者はほぼ普通の生活を送っている。ADL低下がみられるのはUCの19%・CDの34%。しかし一部の患者は自己信頼の欠如から不適応症状を起こす。患者が欲している情報は仕事・教育・住宅問題など。日本炎症性腸疾患協会や各種患者団体が力になることがある。診療にあたっては医師が直接対診し、患者の価値観をあきらかにすることが重要である。

炎症性腸疾患の診断・評価

問診・診察上重要なこと

主訴→血便が多い。反復する下痢と微熱など。

全身症状：倦怠感など。腸管外合併症検索のため、眼・皮膚・関節・口腔内症状も聞く
便：回数、性状、血液混入の量。いつから症状がありどう変化したのか明らかにする
腹痛：食事や排便との関連を聞く。
体重減少・発熱

放射線照射歴・抗生剤服用歴・海外渡航歴：鑑別上必要

口腔内所見・関節・皮膚所見に注意。場合により結節性紅斑のチェック。
腹部触診、圧痛の有無の確認。
場合によりdigital(出血と痔病変のcheck)

初回外来検査

血液検査：血算(貧血・WBC上昇)、CRP､血沈。その他一般的項目。
腹部X-p：イレウス・穿孔・中毒性巨大結腸症のチェック。

潰瘍性大腸炎診断基準

潰瘍性大腸炎(厚生省下山班改訂案)
　 次の(1)・(2)のどちらかを満たし、(3)を満たし、下記の疾患が除外できれば確診。
(1) 臨床症状 ： 持続性あるいは反復性の粘血・血便。
(2)-(a) 内視鏡検査 ： 粘膜はびまん性におかされ、血管透見像消失・粗ぞうまたは細顆粒状を呈する。もろくて易出血性(接触出血)・粘血膿性分泌物付着・多発性のびらん・潰瘍・あるいはポリポーシスを認める。
(2)-(b) 注腸X線検査 ： 粗ぞうまたは細顆粒状の粘膜表面のびまん性変化・多発性のびらん・潰瘍・あるいはポリポーシス・ハウストラの消失(鉛管像)・腸管の狭小／短縮。
(3) 生検組織学的検査 ： 活動期には粘膜全層にびまん性炎症性細胞浸潤、陰窩膿瘍、高度な杯細胞減少を認める。緩解期には腺の配列異常(蛇行・分岐)、萎縮が残存する。上記変化は通常直腸から連続性に口側にみられる。

除外すべき疾患 ： 感染性腸炎(細菌性赤痢・アメーバ赤痢・サルモネラ腸炎・キャンピロバクタ腸炎・大腸結核など)、クローン病、放射線照射性大腸炎、薬剤性大腸炎、リンパ瀘胞増殖症、虚血性大腸炎、腸型ベーチェットなど。

クローン病の診断基準

クローン病(厚生省武藤班改正案)
(1) 主要所見
　　A 縦走潰瘍
　　B 敷石像
　　C 非乾酪性類上皮細胞性肉芽腫
(2) 副所見
　　a 縦列する不整形潰瘍またはアフタ
　　b 上部消化管と下部消化管の両者に認められる不整形潰瘍またはアフタ
確診例 ： A or B， C+(a or b)
疑診例 ： a or b，Cのみ，A or Bを有するが，虚血性大腸炎，潰瘍性大腸炎との鑑別ができない．

内視鏡所見

発赤：出血・充血・血管増生 を明らかにする
浮腫：限局性・びまん性 を明らかにする 血管透見について記述する
出血：自然出血・接触出血(易出血性) を明らかにする
粘液分泌：小黄白色点を伴う発赤した細顆粒状粘膜は潰瘍性大腸炎に特徴的
潰瘍：形態(円形・地図状・不整形・縦走・輪状)・病変部位を把握する

ベーチェット/単純性潰瘍

深掘れ傾向

クローン病

縦走潰瘍、縦走アフタ、敷石状病変

潰瘍性大腸炎

連続性、偽ポリープ
(Matts内視鏡スコア)
Grade1：正常
Grade2：軽度顆粒状粘膜で、軽度の接触出血を伴う
Grade3：著明な顆粒状粘膜、浮腫状粘膜で、接触出血と自然出血を伴う
Grade4：出血を伴う潰瘍多発
(日本語改変版Matts内視鏡スコア(厚生省版も類似))
Grade1：正常・血管透見像正常、易出血性なし
Grade2：軽度・血管透見像なし、易出血性なしかごく軽度、自然出血なし。粘膜発赤軽度、微細顆粒状、膿様粘液なし
Grade3：中等度・血管透見像なし、易出血性あり、自然出血あり。粘膜浮腫状、発赤しやや粗造。膿様粘液あり
Grade4：高度・易出血性・自然出血著明。膿様粘液あり。腸管拡張不良

病理

クローン病(活動期)

• 非乾酪壊死性類上皮細胞肉芽腫：結核の乾酪壊死と区別される
• 全層性炎：およびリンパ濾胞の数珠状集簇巣
• 裂孔・裂孔潰瘍

潰瘍性大腸炎(活動期)

• 粘膜固有層全層におよぶびまん性高度のリンパ球・形質細胞浸潤：形質細胞浸潤が陰窩底部にもみられる
• 陰窩杯細胞粘液の減少
• 陰窩の不整構造
• 陰窩炎
• 陰窩膿瘍：大きく拡張した腺管にみられることも多い

初回発作の潰瘍性大腸炎は慢性期の感染性腸炎との鑑別が難しい場合も多い。また寛解期には特異的な所見が少なく、鑑別は難しい。

クローン病 Vienna classification

　Consensus of the international working party for the
world congress of Gastroenterology, Vienna 1998

• Age at diagnosis

　　A1 =< 40 years
　　A2 > 40 years
　Time of histological, surgical, radiological or endoscopical diagnosis, no retrospective time of diagnosis

• Behavior

　　B1 = Non stricturing, non penetrating (診断時80%→10年後30%)
　　B2 = Stricuring (診断時10%→10年後30%)
　　B3 = Penetrating (診断時10%→10年後30%)
　Inflammatory masses, abcesses, fistulas, perianal ulcers are defined as penetrating. Postoperative complications are excluded Strictures can be diagnosed radiologically, endoscopically or surgically

• Location

　　L1 = terminal ileum (診断時50%→10年後40%)
　　L2 = colon (診断時25%→10年後25%)
　　L3 = ileocolon (診断時20%→10年後30%)
　　L4 = upper GI- tract (数%)
　Maximum extent of the lesions at any time before resection. Aphtous lesions or ulcerations of any size, mucosal erythema is not enough.

• Further data tob collected:

　　Gender: F/M
　　Ethnical background: caucasian, jewish, asian, black
　　Family history of IBD: yes/no
　　First degree relatives?
　　Extraintestinal manifestation: yes/no

クローン病 CDAI

• 水様便または軟便の回数(1週間合計) x2
• 腹痛(1週間平均, 0:なし 1:軽度 2:中等度 3:重度) x5
• 全身状態(1週間平均, 0:良好 1:良好ではない 2:不調 3:たいへん不調 4:酷い) x7
• クローン病関連症状の数 x20

　　1)関節炎, 関節痛
　　2)皮膚病変, 口唇病変 (壊疽性膿皮症, 結節性紅斑など)
　　3)虹彩炎, ぶどう膜炎
　　4)肛門裂孔, 痔瘻, 肛門周囲膿瘍
　　5)4以外の消化管瘻孔 (膀胱瘻など)
　　6)1週間続く37.8度以上の発熱

• 下痢に対するロペミンかオピアトの処方(0:なし 1:あり) x30
• 腹部腫瘤の触知 (0:なし 2:疑い 5:明らか) x10
• ヘマトクリット (男性:47-Ht値, 女性:42-Ht値) x6
• 体重 (100-標準体重に対する%値) x1

合計
150以下:寛解, 150～220:軽症, 220～300:中等症, 300～450:重症, 450以上:劇症

関連ページ

Advertisings