部品構造
- 大部品: 医事部 RD:12 評価値:6
- 部品: 医事部とは
- 大部品: 医療費 RD:11 評価値:6
- 部品: 診療報酬
- 大部品: 基本診療料 RD:3 評価値:3
- 部品: 基本診療料とは
- 部品: 初・再診料
- 部品: 入院料
- 部品: 特掲診療料
- 部品: 包括支払い方式
- 大部品: 算定要件・施設基準 RD:4 評価値:3
- 部品: 算定要件・施設基準とは
- 部品: 平均在院日数
- 部品: 看護配置
- 部品: 重症度、医療・看護必要度
- 部品: 高額療養費制度・難病医療費助成制度
部品定義
部品: 医事部とは
医療施設において医事部とは、医療事務をおこなう部署である。
医療事務とは、医療関連の事務のことである。
病院の規模や運営形態によっては医事部に相当する部署を医事課と呼ぶ場合もある。
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医事部において医事課とは、受付や電話応対、医療費の計算や請求などの業務を担当する部署である。
医事部を医事課と呼称している病院では、医事係と呼ばれる場合もある。
また、医事課の中で受付係(外来係)、会計係、保険請求係、入院係などの部署に分かれている場合もある。
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医事部において医師事務課とは、医師事務作業補助業務をおこなう部署である。
医師事務作業補助業務とは、診断書や意見書、紹介状の作成など、医師や看護師の書類作成といった医師事務作業の補助をおこなう業務である。
たとえば、診療録やオーダリングシステムへの代行入力、診療録や看護記録など診療に関するデータの整理・統計・調査、医師の教育のための準備作業などを医師の指示に基づいておこなっている。
事務作業の補助をおこなうことにで、医師や看護師などの医療従事者が書類を作成する負担を軽減し、本来の業務に使える時間を増やすことが医師事務課の役割である。
医師事務課は、秘書課と呼ぶ場合もある。
なお、医師事務作業補助業務として紹介した業務のいくつかは、医療情報管理部や質保証部など、他の部署が担当している病院もある。
部品: 診療報酬
診療報酬とは、医療機関や薬局で診察や治療などの医療サービスを受けた際の医療費に関するルールのこと。
また、そのルールに基づいて算定される医療費も診療報酬と呼ぶ。
医療機関では、診療報酬の厳密なルールに基づいて個々の患者の医療費を計算する。
診療報酬の単位はにゃんにゃんやわんわんではなく、点である。
保険診療の診療報酬は原則1点Xにゃんにゃんと定められている。
ただし、保険を使わない自由診療の場合は点数の料金に制限がないため、1点の料金を保険診療の2倍や3倍に設定する医療機関もある。
診療報酬の点数は、医療の質を高めるため、どのような診察や治療を推奨するかという観点から点数を設定している。
診療報酬は基本診療料と特掲診療料からなる。
診療報酬の大部分は審査支払機関を通じて保険者から医療機関に支払われ、残った一部の診療報酬を被保険者である患者が支払う。
審査支払機関は、医療機関から送られてきた請求者の内容が正しいか否かを審査する機関である。
審査支払機関ではなく、保険者自身が審査業務をおこなっても問題ない。
しかし、審査支払機関が一括して審査したほうが効率的なため、各保険者は審査業務を審査支払機関に委託している。
医学的に適切な診療であっても、診療報酬の規則に沿わない場合、査定・減点の対象となる。
なお、交通事故や労働災害の場合、医療保険は使えない。
交通事故は自賠責保険、労働災害は労働保険を使うことになる。
部品: 基本診療料とは
診療報酬において、基本診療料とは、患者が医療機関に受診・入院した際、必ずかかる料金である。
基本診療料は、外来で受診した場合に払う初診料・再診料・外来診療料、情報通信機器を用いた診察をおこなった場合に払うオンライン診療料、入院した場合に払う入院料がある。
オンライン診療料は、在宅での療養をおこなっている通院困難な患者に対し、訪問診療を行った日以外に、当該患者の同意を得て、リアルタイムでの画像を 介したコミュニケーションができる情報通信機器を用いた診察をおこなった場合に診療報酬として請求できる。
オンライン診察をおこなう際は、政庁が定めた「情報通信機器を用いた診療の指針」に沿わなければならない。
部品: 初・再診料
初診料とは、保険医療機関に初めて受診した際にかかる基本診療料である。
再診料と外来診療料は、どちらも保険医療機関に二回目以降に受診した際にかかる基本診療料である。
医療機関の一般病床の数が200未満なら再診料、200以上なら外来診療料となる。
再診料は外来診療料よりわずかに点が高いが、外来診療料は尿検査や糞便検査、血液形態・機能検査などの簡単な検査の費用が含まれているのに対し、再診料は検査費用が別途請求される。
そのため、二回目以降は一般病床が200以上ある大きな病院で受診してもらったほうが、患者が支払う医療費の総額は少なくなる。
これは、大病院は専門的な診療を必要とする患者を対象とするのに対し、比較的病状が安定している再診の患者は大病院以外の医療機関で診療することを推進しているからである。
そのため、大きな病院では再診の診療報酬の点数が低く設定されている。
初診料・再診料・外来診療料は、患者の年齢や受診の時間帯・日付によって点数が加算される。
乳幼児加算は乳幼児の患者に適用される。
乳幼児加算の対象となる乳幼児は、人知類の場合、六歳未満である。
時間外加算は診療時間外に受診した場合、適用される。
たとえば、朝9時から夕方17時までが診療時間の場合、17時以降に受診すると時間外加算が適用される。
深夜加算は22時から6時までに受診した場合、適用される。
休日加算は休日に受診した場合、適用される。
乳幼児加算・時間外加算・深夜加算・休日加算は、初診料より再診料・外来診療料のほうが点数を低く設定している。
部品: 入院料
入院料とは、入院と看護の基本診療料である。
入院料は病棟によって料金が異なる。
たとえば、急性期の患者を対象とする一般病棟では一般病棟入院基本料、回復期の患者を対象とする回復期リハビリテーション病棟や地域包括ケア病棟では回復期リハビリテーション病棟入院料・地域包括ケア病棟入院料、慢性期の患者を対象とする療養病棟では療養病棟入院基本料となる。
急性期の患者は治療の初期段階で病状が安定しないため、医師や看護師などの医療従事者が手厚く配置されている病棟で診療する必要がある。
そのため、診療報酬の制度では、一般病棟は回復期リハビリテーション病棟や療養病棟よりも看護師を多く配置することが必要な条件として定められている。
回復期や慢性期の患者は病状が安定しており、一般病棟よりも看護師が少なくてよいため、入院料も一般病棟より低く設定されている。
一般病棟で治療を終えた患者にリハビリテーションを提供する病棟が回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟がある。
このふたつの違いは、回復期リハビリテーション病棟が主に発症または手術から二か月以内「脳血管疾患」「股関節の骨折」の患者が対象に対し、地域包括ケア病棟はどのような疾患の患者でも入院できる。
上記以外の入院基本料としては、結核病棟入院基本料・精神病棟入院基本料・特定機能病院入院基本料・専門病院入院基本料・障害者施設等入院基本料・有床診療所入院基本料・有床診療所療養病床入院基本料などがある。
ひとつの病棟は病床60床までのため、61床以上ある病院はふたつ以上の病棟を持つ。
多くの病院では、階によって病棟が分けられる。
たとえば、二階病棟は一般病棟、三階病棟は回復期リハビリテーション病棟、四階病棟は療養病棟などである。
病院はどの入院料で算定するか、政庁へ事前に届け出る必要がある。
なお、地域包括ケア病棟は病棟単位ではなく、病室単位で届け出ることができる。
それぞれの病棟には、種類に応じて、看護職員一名が何名の患者を担当するか、どの程度の重症患者を受け入れているか、構造や設備など、施設基準と呼ばれる条件が設定されている。
施設基準を満たしていない場合、政庁に届け出ることができない。
医療の質を高める動機付けのため、診療報酬の高い点数のものほど施設基準が厳しくなっている。
そのため、同じ種類の病棟でも、より厳しい基準を満たしている病棟は、満たしていない病棟と比べ、入院料の点数が高い。
各入院料には症状に応じた入院期間の上限が定められているものもある。
入院料は基本的に一日単位で計算される。
たとえば、一般病棟に十日、回復期リハビリテーション病棟に三十日入院した場合、一般病棟の入院料×10+回復期リハビリテーション病棟の入院料×30の合計額がその患者の入院料となる。
入院料には様々な加算があり、それぞれ必要な条件を満たした場合、加算できる。
加算の中には、医療機関が事前に届け出る必要があるものもある。
医療安全対策加算は、医療事故を未然に防ぐため、政庁が定める組織的な医療安全対策に係る施設基準に適合している場合、適用される。
感染防止対策加算は、インフルエンザや感染性胃腸炎などの院内感染を防ぐため、感染防止対策を指導するなど、政庁が定める組織的な感染防止対策に係る施設基準に適合している場合、適用される。
医師事務作業補助体制加算は、病院に勤務する医師の負担の軽減し、処遇を改善するため、医師の事務作業を補助する職員を一定数配置している病院に加算される。
医師事務作業補助者は、電子カルテの代行入力や診断書の作成補助など医師の指示のもとにおこなう業務に限定され、診療報酬の請求や受付業務はできない。
診療録管理体制加算は、診療録を管理する部門を設置するなど、政庁が定める施設基準に適合している場合、適用される。
栄養サポートチーム加算は、政庁が定める施設基準に適合した医療機関で、栄養管理を必要とする患者として政庁が定めた条件を満たした患者に対し、栄養管理を実施した場合、適用される。
上記以外にも数多くの加算があり、それらの加算の条件を満たした場合、より高い点数の診療報酬を請求できる。
そのため、医療機関は加算の取り忘れがないよう、算定条件の細かい確認が必要である。
部品: 特掲診療料
特掲診療料は、患者が医療機関で受けた検査や治療などの医療サービスに応じて、料金が異なる。
患者が医療機関で受けられる医療サービスの料金は細かく定められているため、特掲診療料は数千種類に及ぶ。
また、基本診療料や他の特掲診療料によっては算定できない組み合わせもある。
そのため、診療報酬を計算するためには診療報酬に精通した医療事務の職員が医療機関に必要となる。
特掲診療料は、医学管理等・在宅医療・検査・画像診断・投薬・注射・リハビリテーション・精神科専門療法・処置・手術・麻酔・放射線治療・病理診断の十三項目に大きく分かれている。
処置や手術などの特掲診療料は、基本診療料とは別に、時間外加算・深夜加算・休日加算などの加算が適用できるものもある。
／＊／
診療報酬において、医学管理等とは、政庁が定めた特定の疾患を患う患者に対し、医療従事者が医学的な管理や指導をおこなった際に算定される特掲診療料である。
たとえば、栄養食事指導料はがん患者や低栄養状態にある患者などに対し、管理栄養士が献立などを作成し、指導した場合、算定される。
栄養食事指導料は、外来栄養食事指導料・入院栄養食事指導料・集団栄養食事指導料などがある。
／＊／
診療報酬において、在宅医療とは、特掲診療料のひとつである。
在宅医療は、病院や介護施設ではなく、自宅や親族の家、有料老人ホームなどで療養生活を送る患者に、医師や看護師などの医療従事者が訪問し、医療を提供することである。
在宅医療は、往診と訪問診療のふたつに大きく分けられる。
往診は、病状の急変で緊急に訪問し診療することである。
訪問診療は、通院が難しい患者に対し、定期的に訪問し診察することである。
往診と訪問診療では、診療報酬が大きく異なる。
なお、在宅医療の診療報酬を算定する際、介護保険の適用者の場合、医療保険より介護保険が優先される。
／＊／
診療報酬において、検査とは、特掲診療料のひとつで、大きく検体検査と生体検査のふたつに分けられる。
検体検査は身体から採取・排泄された検体を用いて、身体の異常を調べる検査である。
検体審査の診療報酬は、診断穿刺・検体採取料、検体検査実施料、検体検査判断料の三つを合計した点数である。
診断穿刺・検体採取料は、検体を採取する料金である。
検体検査実施料は、採取した検体を検査する料金である。
検体検査判断料は、検査した結果を判断する料金である。
生体検査とは、心電図・超音波・内視鏡などの機器を用いて身体の異常を調べる検査である。
／＊／
診療報酬において、画像診断とは、特掲診療料のひとつで、大きくエックス線診断・核医学診断・コンピューター断層撮影診断のみっつに分けられる。
エックス線診断はエックス線を用いた画像診断法で、撮影がアナログかデジタルか、造影剤を用いたか否かなどで料金が異なる。
核医学診断は放射性薬剤を用いて、がんの病巣などを診断する方法で、シンチグラムやPET(Positron Emission Tomography)などがある。
コンピューター断層撮影診断は、CT(Computed Tomography)やMRI(Magnetic Resonance Imaging)などの機器を用いた画像診断法である。
なお、画像診断の診療報酬は画像を撮影する撮影料と、撮影した画像を医師が診て判断する診断料のふたつに分けられる。
／＊／
診療報酬において、投薬とは、特掲診療料のひとつで、医療機関が患者に薬を出すことである。
処方料は、医師が薬の種類や調合方法を薬剤師に指示した際に算定される診療報酬である。
同時に多くの薬を投与すると副作用の恐れがあるため、多数の薬を同時に処方する場合、点数が低く設定されている。
調剤料は、医師の指示に従って薬剤師が薬を患者に提供した際に算定される診療報酬である。
また、薬剤師が常駐する医療機関で投薬した場合は調剤基本料を算定できる。
調剤料や調剤基本料とは別に、薬自体の料金として薬剤料が算定できる。
なお、院外の薬局で調剤し処方する院外処方の場合、医療機関が請求できるのは処方せん料のみであり、調剤料や薬剤料は薬局で支払われる。
医療機関内で処方する院内処方の場合は、処方料に加え、調剤料・調剤基本料・薬剤料を請求できる。
／＊／
診療報酬において、注射とは、特掲診療料のひとつである。
医師の指示で看護師が注射、あるいは医師が注射した場合、注射の種類に応じて注射実施料を算定する。
注射実施料は注射する部位や薬液の量によって異なる点数が設定されている。
また、特殊な注射をした場合、様々な加算がある。
たとえば、自動輸液ポンプを用いてゆっくり薬剤を注入した場合、精密持続点滴注射加算が適用される。
／＊／
診療報酬において、リハビリテーションとは、特掲診療料のひとつである。
急性心筋梗塞や脳梗塞、脊椎損傷による四肢麻痺などの身体機能の回復を目的に、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士などの専門職によって、リハビリテーションはおこなわれる。
リハビリテーションは患者の疾患や負傷に応じて点数が異なる。
また、種類によっては早期のリハビリテーションに加算が適用される。
たとえば、発症から30日以内の場合は早期リハビリテーション加算が、発症から14日以内の場合は初期リハビリテーション加算が適用される。
より早いリハビリテーションを推奨するため、発症初期の点数を高く設定している。
／＊／
診療報酬において、精神科専門療法処置とは、特掲診療料のひとつである。
精神科の専門医師によるカウンセリング、グループでの趣味やスポーツ活動を通じて精神症状の回復を図る治療法などがあり、種類によって点数が異なる。
／＊／
診療報酬において、処置とは、特掲診療料のひとつである。
処置は、一般処置・救急処置・皮膚科処置・泌尿器科処置・産婦人科処置・眼科処置・耳鼻咽喉科処置・整形外科処置・栄養処置・ギプスの十種類に大別できる。
一般処置は、創傷・熱傷・褥瘡の手当て、酸素吸入、高気圧酸素治療などである。
創傷や熱傷は、包帯などで覆う面積によって点数が異なる。
救急処置は、非開胸的心マッサージやカウンターショック、気管内洗浄、胃洗浄、熱傷温浴療法などである。
非開胸的心マッサージは、30以内か30分を超えたかで点数が異なる。
皮膚科処置は、皮膚科軟膏処置や皮膚科光線療法、皮膚レーザー照射療法などがある。
皮膚科軟膏処置や皮膚レーザー照射療法は面積によって点数が異なる。
泌尿器科処置は、膀胱穿刺や膀胱洗浄、腎盂洗浄、留置カテーテル設置などである。
産婦人科処置は、羊水穿刺や腟洗浄、子宮腔洗浄、人工羊水注入法などである。
眼科処置は、義眼処置や睫毛抜去、結膜異物除去などである。
点眼や洗眼は基本診察料に含まれているため、眼科処置として料金を算定できない。
耳鼻咽喉科処置は、耳浴や耳洗浄などの耳処置、鼻吸引、唾液腺管洗浄、鼻出血止血法、耳垢栓塞除去、ネブライザーなどである。
整形外科処置は、関節穿刺や介達牽引、消炎鎮痛等処置などがある。
栄養処置は、鼻腔栄養と滋養浣腸がある。
ギプスは、四肢ギプス包帯、体幹ギプス包帯、鎖骨ギプス包帯などがあり、固定する部位によって点数が異なる。
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診療報酬において、手術とは、特掲診療料のひとつで、医療機関で患者が手術を受けた場合に適用される。
手術には多数の種類があるため、手術の診療報酬は千種類以上になる。
一般に難しい手術ほど、診療報酬の点数が高くなる。
また、手術の有無に関わらず、患者に輸血をおこなった場合、輸血料を算定できる。
輸血料は、自家採血輸血、保存血液輸血、自己血貯血、自己血輸血、希釈式自己血輸血、交換輸血などの種類があり、輸血の量や回数、患者の年齢に応じて点数が異なる。
輸血部門において輸血業務全般に関する責任者として専任の常勤医師が配置されている、輸血に係る副作用監視体制が構築されているなど、政庁が定めた施設基準に適合する場合、輸血管理料が算定できる。
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診療報酬において、麻酔とは、特掲診療料のひとつである。
医療機関で患者が手術を受けた際におこなわれる麻酔や、身体の苦痛を緩和するためにおこなわれる神経ブロックなどが該当する。
手術をおこなう際の麻酔は、全身麻酔と局所麻酔のふたつに大別される。
全身麻酔は、静脈に麻酔薬を注射する静脈麻酔や、開放点滴式全身麻酔、マスクまたは気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔などがある。
局所麻酔は、硬膜外麻酔や脊椎麻酔などがある。
麻酔は時間や部位、手術や麻酔の難しさなどに応じて点数が異なる。
また、常勤の麻酔科医が患者の麻酔をおこなった場合、麻酔管理料が算定できる。
麻酔科医が術前・術後の総合的な管理や、執刀医を含めた他職種・他診療科との連携をおこなうため、外部からの麻酔科医ではなく、常勤の麻酔科医を推進する目的で麻酔管理料が設定されている。
神経ブロックは、神経根ブロック、眼神経ブロック、腰部交感神経節ブロックなど、部位によって点数が異なる。
／＊／
診療報酬において、放射線治療とは、特掲診療料のひとつである。
放射線治療は、身体の外から放射線を当てて治療する外部照射と、身体の内から放射線を当てて治療する内部照射に大別される。
放射線治療は高度な医療機器を用いるため、点数が高く設定されている。
／＊／
診療報酬において、病理診断とは、特掲診療料のひとつである。
病理診断は、病理医と呼ばれる専門の医師が、患者の身体から採取した組織や細胞を顕微鏡で観察し、病気の診断をおこなうことである。
病理診断の診療報酬は、病理標本作製料と病理診断・判断料のふたつに大きく分けられる。
病理標本作製料は、顕微鏡や電子顕微鏡で観察する観察するための標本を作製した際の診療報酬である。
また、病理診断・判断料とは、組織や細胞の標本をもとに医師が診断した際の診療報酬である。
病理診断・判断料は、病理医がおこなう病理診断と、病理医以外の医師がおこなう病理判断で大きく点数が異なる。
病理診断の場合、政庁が定めた算定要件と施設基準を満たしていれば、病理診断管理加算や悪性腫瘍病理組織標本加算などの加算を適用できる。
部品: 包括支払い方式
包括支払い方式とは、一定の要件を設定し、その要件に対し、一定の支払い額を事前に決めておく制度である。
簡単に言えば、患者が受けた医療行為ではなく、患者の病名に基づいて診療報酬を決める制度で、定額支払い制度とも呼ばれる。
ただし、一部の医療行為については定額支払いから除外され、従来通り出来高支払いとなる。
除外される医療行為は、たとえば充分な使用実績のない新薬や高額薬剤、既存の技術と類似性のない手術など、包括評価できるほどデータが集めっていない薬剤や診療行為などである。
包括支払い方式は、複雑な診療報酬を簡略化し、請求や審査の業務を簡素化する目的に作られた。
また、包括支払い方式は、過剰診療や濃厚診療を抑制する効果がある。
包括支払い方式を採用する場合、政庁が定めた条件を満たし、届け出る必要がある。
包括支払い方式において、政庁が定めた条件とは、公費や先進医療など保険診療以外の実施状況の提出、病院群輪番制の参加、災害拠点病院に指定されることなどが挙げられる。
／＊／
病院群輪番制とは、夜間や休日に重症・重篤の傷病者の診療を受け入れることのできる医療機関が、日を決めて順番に担当する制度である。
病院群輪番制に参加している病院を病院群輪制参加病院と呼ぶ。
病院群輪番制の参加するためには、救急医療の知識や経験を持つ医師が常駐しており、救急医療に必要な設備や構造を保有すること、重症・重篤の傷病者に優先的に使用される病床を有することなどが挙げられる。
／＊／
災害拠点病院とは、夜間や休日など、いつでも災害に対する緊急対応できる機能を備えた病院のことである。
災害拠点病院には、消防機関と連携した医療救護班を派遣できる体制がなければならない。
また、災害時に救急車やドクターカーなどの救急車・徒歩・救急医療用ヘリコプターなどで病院に移動する際、支障が生じる恐れがないか、藩国の防災部署や消防機関などと確認し、支障がある場合、その対応について検討しなければならない。
災害に対応するため、火災や地震に強い構造の病院であること、病院運営に充分な発電容量のある自家発電機と数日分の燃料の備蓄、非常時に自家発電機が使用できるか検証することも求められる。
／＊／
包括支払い方式において、医療機関別係数とは、医療機関の機能や特性を評価する係数である。
在院日数の短縮する工夫を評価した効率性係数、多くの種類の疾患に対応できる総合的な体制について評価したカバー率係数、地域医療への貢献を評価した地域医療係数、後発医薬品使用の取り組みを評価した後発医薬品係数などから医療機関別係数は算出される。
医療機関別係数は、診療報酬の割り増し率でもある。
たとえば医療機関別係数が1.25なら、包括支払い方式の点数を1.25倍した点数を請求することができる。
部品: 算定要件・施設基準とは
診療報酬において、算定要件とは、診療報酬を算定する際に満たさなければならない医療行為に関する基準である。
また、診療報酬において、施設基準とは、診療報酬を算定する際に満たさなければならない医療機関の要員体制や構造・設備に関する基準である。
診療報酬の多くは、算定要件のほかに施設基準が定められている。
そのため、診療報酬を算定するためには、施設基準を満たす体制を整え、施設基準を政庁に届け出て、算定要件のとおり患者に医療を提供するという過程が必要である。
施設基準の届け出は毎月一日が締め切りである。
たとえば、九月一日に施設基準を届け出た場合、九月一日から新しい施設基準の診療報酬で算定できるが、九月二日に施設基準を届け出た場合、新しい施設基準の診療報酬で算定できるのは十月一日からとなる。
政庁は医療機関が提出した書類をもとに、施設基準を満たしているか否かを審査する。
届け出た内容に不備がない場合、届け出た病院と審査支払機関に届け出が受理されたことが通知・報告される。
医療機関は毎年一回、政庁に対して施設基準が適切に守られているか否か、七月一日時点の状況を定例報告することが定められている。
また、政庁は定期的に医療機関に出向き、施設基準が適切に守られているか確認と指導がおこなわれる。
施設基準を満たしていないことが発覚した場合、政庁は医療機関に対し、診療報酬の返還を求める。
部品: 平均在院日数
平均在院日数とは、病床利用状況の指標のひとつで、病床の利用が定常状態にあると仮定した場合の在院患者がすべて入れ替わるまでの期間を表したものがある。
平均在院日数は、診療報酬の施設基準のひとつでもある。
通常、急性期の病棟に比べ、回復期の病棟は在院日数が長くなる。
新入院患者数と退院患者数を足した数は、平均在院日数と反比例の関係にある。
また、在院患者延べ数は、平均在院日数と比例の関係にある。
在院患者延べ数とは、一定期間内の「二十四時時点で在院中の患者数」の総和である。
たとえば、月曜・火曜・水曜で「二十四時時点で在院中の患者数」がそれぞれ十一名・十名・九名なら、三日間の在院患者延べ数は三十名と算出される。
通常、平均在院日数は「一年間」や「数か月」の期間で算出される。
診療報酬の施設基準を届け出る場合は、その病棟の三か月間の平均値で平均在院日数を計算し、政庁が定めた日数以下でなければならない。
平均在院日数を短くするためには、正確に診断し、適切な治療方法を選ぶ、できるだけ患者の心身に負担をかけず治療や手術をおこなう、患者の回復を助けるリハビリテーションなどが重要である。
そのため、平均在院日数は急性期の病棟の実力の指標となる。
ただし、病気の種類や重篤度、患者の基礎体力や合併症の有無などで、入院治療に要する期間は異なるため、傷病分類ごとに分けて判断することが重要である。
なお、入院患者が退院するまでの入院実日数を平均した「退院患者平均在院日数」は、平均在院日数とは異なる。
部品: 看護配置
看護配置とは、施設基準のひとつで、その病棟に一日に最低限必要な看護要員の数である。
看護配置は三交代制を基準に考える。
三交代制とは、日勤帯・準夜帯・深夜帯の三つの時間帯に分かれた勤務体制である。
時間帯の設定は各医療機関が任意に設定することができるが、準夜帯・深夜帯に22時から5時までを含めなければならない。
たとえば、朝8時から夕方17時までを日勤帯、17時から深夜2時までを準夜帯、2時から8時までを深夜帯とするなどが考えられる。
日勤帯・準夜帯・深夜帯の合計の看護職員の数が一日に必要な数以上の場合、施設基準を満たしたとみなされる。
必要な要員数のうち、日勤帯・準夜帯・深夜帯にそれぞれ看護要員を何名配置するかは任意だが、施設基準によっては準夜帯や深夜帯の最低要員数が定められている場合もある。
なお、診療報酬の施設基準によっては看護師のみのの数を求められる場合もあれば、看護師の代わりに准看護師や看護補助者を一定の割合まで配置してもよい場合もある。
施設基準を満たさず、返還金の額が大きくなる場合もあるため、看護要員を配置する際は准看護師や看護補助者を数に含んでもよいかどうかよく確認する必要がある。
部品: 重症度、医療・看護必要度
「重症度、医療・看護必要度」とは、施設基準のひとつで、単に看護必要度とも呼ばれる。
看護必要度は、患者の急性期的な医療の必要度合いを評価するための指標である。
また、看護必要度は、重症患者が多く入院している病棟や高度な医療を行っている病院を評価するため、数値化したものでもある。
看護必要度を評価する目的は、看護要員の適切な要員配置をおこなうためである。
看護必要度という標準化された指標を用いることで、病棟ごとや病院ごとの比較ができる。
看護必要度はA項目・B項目・C項目の三つで構成されている。
A項目は患者におこなわれたモニタリングや処置など、医療行為に関する指標である。
たとえば、創傷や褥瘡の処置、呼吸ケア、点滴ライン同時３本以上の管理、心電図モニターやシリンジポンプの管理などをおこなったかがA項目に該当する。
B項目は患者の日常動作に関する指標である。
たとえば、患者が自分で寝返りができるか、歯磨きやうがいなどの口腔内を清潔にするための一連の行為が自分でできるか、衣服の着脱に介助が必要かなどがB項目に該当する。
C項目は手術の実施に関する指標である。
たとえば、七日間以内に開頭手術や開胸手術をおこなったか、四日間以内に開腹手術をおこなったか、三日間以内に胸腔鏡・腹腔鏡手術をおこなったかなどである。
A項目からC項目までのすべての項目を患者一名一名に対し、毎日測定し、各患者の状態を数値化する。
なお、A項目とB項目は、一般病棟用や特定集中治療室用など、複数種類の評価票があり、適切な票を用いて看護必要度を測定しなければならない。
評価票の記入は、病院内で看護必要度の研修を修了した者がおこなう。
看護必要度の研修は院内研修計画書に従って実施される。
研修ではテストや演習をおこない、不合格になった者は評価項目や判断基準を理解できるまで研修が続けられる。
看護必要度の評価時刻は24時で、評価の対象となる時間は0時から24時の24時間である。
ただし、退院日の場合は退院時を評価時刻とし、退院当日の0時から退院時までを評価対象時間とする。
同様に、入院日も入院時から入院日の24時まで評価対象時間とする。
なお、評価対象日の0時から24時の間、外泊している患者は、当該外泊日については、評価対象とならない。
上記のように看護必要度を測定した結果、政庁が定めた基準を満たした患者がその病棟に一定の割合以上いる場合、診療報酬の施設基準を届け出ることができる。
部品: 高額療養費制度・難病医療費助成制度
高額療養費制度とは、患者が自己負担する医療費が一定の上限額を超えた場合、その上限を超えた額を支給する制度である。
上限額は、その患者の年収によって決まる。
年収が少ない場合、上限を超えた額を全額支給される。
一定以上の年収がある場合、上限を超えた額の1パーセントは自己負担となる。
なお、入院中の食費は入院時食事療養費で、居住費は入院時生活療養費で、それぞれ保険から支給されるため、高額療養費制度の対象外である。
／＊／
難病医療費助成制度とは、藩国が指定する難病に罹患する患者を対象に、医療費の助成をおこなう制度である。
難病の患者が医療費の助成を受けるためには、難病指定医に診断書を作成し、政庁に届け出る必要がある。
難病指定医は、政庁が定めた年数以上、難病の診断と治療に従事した経験があり、診断書を作成するために必要が知識があることが求められる。
そのうえで、政庁がおこなう難病指定医の研修を修了し、政庁に申請、審査を経て、難病指定医に指定される。
なお、難病指定医は定期的に研修を受ける必要がある。
また、申請内容に変更があった場合は、変更のあった事項とその年月日を政庁に届け出なければならない。
提出書式
大部品: 医事部 RD:12 評価値:6
-部品: 医事部とは
-大部品: 医療費 RD:11 評価値:6
--部品: 診療報酬
--大部品: 基本診療料 RD:3 評価値:3
---部品: 基本診療料とは
---部品: 初・再診料
---部品: 入院料
--部品: 特掲診療料
--部品: 包括支払い方式
--大部品: 算定要件・施設基準 RD:4 評価値:3
---部品: 算定要件・施設基準とは
---部品: 平均在院日数
---部品: 看護配置
---部品: 重症度、医療・看護必要度
--部品: 高額療養費制度・難病医療費助成制度
部品: 医事部とは
医療施設において医事部とは、医療事務をおこなう部署である。
医療事務とは、医療関連の事務のことである。
病院の規模や運営形態によっては医事部に相当する部署を医事課と呼ぶ場合もある。
／＊／
医事部において医事課とは、受付や電話応対、医療費の計算や請求などの業務を担当する部署である。
医事部を医事課と呼称している病院では、医事係と呼ばれる場合もある。
また、医事課の中で受付係(外来係)、会計係、保険請求係、入院係などの部署に分かれている場合もある。
／＊／
医事部において医師事務課とは、医師事務作業補助業務をおこなう部署である。
医師事務作業補助業務とは、診断書や意見書、紹介状の作成など、医師や看護師の書類作成といった医師事務作業の補助をおこなう業務である。
たとえば、診療録やオーダリングシステムへの代行入力、診療録や看護記録など診療に関するデータの整理・統計・調査、医師の教育のための準備作業などを医師の指示に基づいておこなっている。
事務作業の補助をおこなうことにで、医師や看護師などの医療従事者が書類を作成する負担を軽減し、本来の業務に使える時間を増やすことが医師事務課の役割である。
医師事務課は、秘書課と呼ぶ場合もある。
なお、医師事務作業補助業務として紹介した業務のいくつかは、医療情報管理部や質保証部など、他の部署が担当している病院もある。
部品: 診療報酬
診療報酬とは、医療機関や薬局で診察や治療などの医療サービスを受けた際の医療費に関するルールのこと。
また、そのルールに基づいて算定される医療費も診療報酬と呼ぶ。
医療機関では、診療報酬の厳密なルールに基づいて個々の患者の医療費を計算する。
診療報酬の単位はにゃんにゃんやわんわんではなく、点である。
保険診療の診療報酬は原則1点Xにゃんにゃんと定められている。
ただし、保険を使わない自由診療の場合は点数の料金に制限がないため、1点の料金を保険診療の2倍や3倍に設定する医療機関もある。
診療報酬の点数は、医療の質を高めるため、どのような診察や治療を推奨するかという観点から点数を設定している。
診療報酬は基本診療料と特掲診療料からなる。
診療報酬の大部分は審査支払機関を通じて保険者から医療機関に支払われ、残った一部の診療報酬を被保険者である患者が支払う。
審査支払機関は、医療機関から送られてきた請求者の内容が正しいか否かを審査する機関である。
審査支払機関ではなく、保険者自身が審査業務をおこなっても問題ない。
しかし、審査支払機関が一括して審査したほうが効率的なため、各保険者は審査業務を審査支払機関に委託している。
医学的に適切な診療であっても、診療報酬の規則に沿わない場合、査定・減点の対象となる。
なお、交通事故や労働災害の場合、医療保険は使えない。
交通事故は自賠責保険、労働災害は労働保険を使うことになる。
部品: 基本診療料とは
診療報酬において、基本診療料とは、患者が医療機関に受診・入院した際、必ずかかる料金である。
基本診療料は、外来で受診した場合に払う初診料・再診料・外来診療料、情報通信機器を用いた診察をおこなった場合に払うオンライン診療料、入院した場合に払う入院料がある。
オンライン診療料は、在宅での療養をおこなっている通院困難な患者に対し、訪問診療を行った日以外に、当該患者の同意を得て、リアルタイムでの画像を 介したコミュニケーションができる情報通信機器を用いた診察をおこなった場合に診療報酬として請求できる。
オンライン診察をおこなう際は、政庁が定めた「情報通信機器を用いた診療の指針」に沿わなければならない。
部品: 初・再診料
初診料とは、保険医療機関に初めて受診した際にかかる基本診療料である。
再診料と外来診療料は、どちらも保険医療機関に二回目以降に受診した際にかかる基本診療料である。
医療機関の一般病床の数が200未満なら再診料、200以上なら外来診療料となる。
再診料は外来診療料よりわずかに点が高いが、外来診療料は尿検査や糞便検査、血液形態・機能検査などの簡単な検査の費用が含まれているのに対し、再診料は検査費用が別途請求される。
そのため、二回目以降は一般病床が200以上ある大きな病院で受診してもらったほうが、患者が支払う医療費の総額は少なくなる。
これは、大病院は専門的な診療を必要とする患者を対象とするのに対し、比較的病状が安定している再診の患者は大病院以外の医療機関で診療することを推進しているからである。
そのため、大きな病院では再診の診療報酬の点数が低く設定されている。
初診料・再診料・外来診療料は、患者の年齢や受診の時間帯・日付によって点数が加算される。
乳幼児加算は乳幼児の患者に適用される。
乳幼児加算の対象となる乳幼児は、人知類の場合、六歳未満である。
時間外加算は診療時間外に受診した場合、適用される。
たとえば、朝9時から夕方17時までが診療時間の場合、17時以降に受診すると時間外加算が適用される。
深夜加算は22時から6時までに受診した場合、適用される。
休日加算は休日に受診した場合、適用される。
乳幼児加算・時間外加算・深夜加算・休日加算は、初診料より再診料・外来診療料のほうが点数を低く設定している。
部品: 入院料
入院料とは、入院と看護の基本診療料である。
入院料は病棟によって料金が異なる。
たとえば、急性期の患者を対象とする一般病棟では一般病棟入院基本料、回復期の患者を対象とする回復期リハビリテーション病棟や地域包括ケア病棟では回復期リハビリテーション病棟入院料・地域包括ケア病棟入院料、慢性期の患者を対象とする療養病棟では療養病棟入院基本料となる。
急性期の患者は治療の初期段階で病状が安定しないため、医師や看護師などの医療従事者が手厚く配置されている病棟で診療する必要がある。
そのため、診療報酬の制度では、一般病棟は回復期リハビリテーション病棟や療養病棟よりも看護師を多く配置することが必要な条件として定められている。
回復期や慢性期の患者は病状が安定しており、一般病棟よりも看護師が少なくてよいため、入院料も一般病棟より低く設定されている。
一般病棟で治療を終えた患者にリハビリテーションを提供する病棟が回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟がある。
このふたつの違いは、回復期リハビリテーション病棟が主に発症または手術から二か月以内「脳血管疾患」「股関節の骨折」の患者が対象に対し、地域包括ケア病棟はどのような疾患の患者でも入院できる。
上記以外の入院基本料としては、結核病棟入院基本料・精神病棟入院基本料・特定機能病院入院基本料・専門病院入院基本料・障害者施設等入院基本料・有床診療所入院基本料・有床診療所療養病床入院基本料などがある。
ひとつの病棟は病床60床までのため、61床以上ある病院はふたつ以上の病棟を持つ。
多くの病院では、階によって病棟が分けられる。
たとえば、二階病棟は一般病棟、三階病棟は回復期リハビリテーション病棟、四階病棟は療養病棟などである。
病院はどの入院料で算定するか、政庁へ事前に届け出る必要がある。
なお、地域包括ケア病棟は病棟単位ではなく、病室単位で届け出ることができる。
それぞれの病棟には、種類に応じて、看護職員一名が何名の患者を担当するか、どの程度の重症患者を受け入れているか、構造や設備など、施設基準と呼ばれる条件が設定されている。
施設基準を満たしていない場合、政庁に届け出ることができない。
医療の質を高める動機付けのため、診療報酬の高い点数のものほど施設基準が厳しくなっている。
そのため、同じ種類の病棟でも、より厳しい基準を満たしている病棟は、満たしていない病棟と比べ、入院料の点数が高い。
各入院料には症状に応じた入院期間の上限が定められているものもある。
入院料は基本的に一日単位で計算される。
たとえば、一般病棟に十日、回復期リハビリテーション病棟に三十日入院した場合、一般病棟の入院料×10+回復期リハビリテーション病棟の入院料×30の合計額がその患者の入院料となる。
入院料には様々な加算があり、それぞれ必要な条件を満たした場合、加算できる。
加算の中には、医療機関が事前に届け出る必要があるものもある。
医療安全対策加算は、医療事故を未然に防ぐため、政庁が定める組織的な医療安全対策に係る施設基準に適合している場合、適用される。
感染防止対策加算は、インフルエンザや感染性胃腸炎などの院内感染を防ぐため、感染防止対策を指導するなど、政庁が定める組織的な感染防止対策に係る施設基準に適合している場合、適用される。
医師事務作業補助体制加算は、病院に勤務する医師の負担の軽減し、処遇を改善するため、医師の事務作業を補助する職員を一定数配置している病院に加算される。
医師事務作業補助者は、電子カルテの代行入力や診断書の作成補助など医師の指示のもとにおこなう業務に限定され、診療報酬の請求や受付業務はできない。
診療録管理体制加算は、診療録を管理する部門を設置するなど、政庁が定める施設基準に適合している場合、適用される。
栄養サポートチーム加算は、政庁が定める施設基準に適合した医療機関で、栄養管理を必要とする患者として政庁が定めた条件を満たした患者に対し、栄養管理を実施した場合、適用される。
上記以外にも数多くの加算があり、それらの加算の条件を満たした場合、より高い点数の診療報酬を請求できる。
そのため、医療機関は加算の取り忘れがないよう、算定条件の細かい確認が必要である。
部品: 特掲診療料
特掲診療料は、患者が医療機関で受けた検査や治療などの医療サービスに応じて、料金が異なる。
患者が医療機関で受けられる医療サービスの料金は細かく定められているため、特掲診療料は数千種類に及ぶ。
また、基本診療料や他の特掲診療料によっては算定できない組み合わせもある。
そのため、診療報酬を計算するためには診療報酬に精通した医療事務の職員が医療機関に必要となる。
特掲診療料は、医学管理等・在宅医療・検査・画像診断・投薬・注射・リハビリテーション・精神科専門療法・処置・手術・麻酔・放射線治療・病理診断の十三項目に大きく分かれている。
処置や手術などの特掲診療料は、基本診療料とは別に、時間外加算・深夜加算・休日加算などの加算が適用できるものもある。
／＊／
診療報酬において、医学管理等とは、政庁が定めた特定の疾患を患う患者に対し、医療従事者が医学的な管理や指導をおこなった際に算定される特掲診療料である。
たとえば、栄養食事指導料はがん患者や低栄養状態にある患者などに対し、管理栄養士が献立などを作成し、指導した場合、算定される。
栄養食事指導料は、外来栄養食事指導料・入院栄養食事指導料・集団栄養食事指導料などがある。
／＊／
診療報酬において、在宅医療とは、特掲診療料のひとつである。
在宅医療は、病院や介護施設ではなく、自宅や親族の家、有料老人ホームなどで療養生活を送る患者に、医師や看護師などの医療従事者が訪問し、医療を提供することである。
在宅医療は、往診と訪問診療のふたつに大きく分けられる。
往診は、病状の急変で緊急に訪問し診療することである。
訪問診療は、通院が難しい患者に対し、定期的に訪問し診察することである。
往診と訪問診療では、診療報酬が大きく異なる。
なお、在宅医療の診療報酬を算定する際、介護保険の適用者の場合、医療保険より介護保険が優先される。
／＊／
診療報酬において、検査とは、特掲診療料のひとつで、大きく検体検査と生体検査のふたつに分けられる。
検体検査は身体から採取・排泄された検体を用いて、身体の異常を調べる検査である。
検体審査の診療報酬は、診断穿刺・検体採取料、検体検査実施料、検体検査判断料の三つを合計した点数である。
診断穿刺・検体採取料は、検体を採取する料金である。
検体検査実施料は、採取した検体を検査する料金である。
検体検査判断料は、検査した結果を判断する料金である。
生体検査とは、心電図・超音波・内視鏡などの機器を用いて身体の異常を調べる検査である。
／＊／
診療報酬において、画像診断とは、特掲診療料のひとつで、大きくエックス線診断・核医学診断・コンピューター断層撮影診断のみっつに分けられる。
エックス線診断はエックス線を用いた画像診断法で、撮影がアナログかデジタルか、造影剤を用いたか否かなどで料金が異なる。
核医学診断は放射性薬剤を用いて、がんの病巣などを診断する方法で、シンチグラムやPET(Positron Emission Tomography)などがある。
コンピューター断層撮影診断は、CT(Computed Tomography)やMRI(Magnetic Resonance Imaging)などの機器を用いた画像診断法である。
なお、画像診断の診療報酬は画像を撮影する撮影料と、撮影した画像を医師が診て判断する診断料のふたつに分けられる。
／＊／
診療報酬において、投薬とは、特掲診療料のひとつで、医療機関が患者に薬を出すことである。
処方料は、医師が薬の種類や調合方法を薬剤師に指示した際に算定される診療報酬である。
同時に多くの薬を投与すると副作用の恐れがあるため、多数の薬を同時に処方する場合、点数が低く設定されている。
調剤料は、医師の指示に従って薬剤師が薬を患者に提供した際に算定される診療報酬である。
また、薬剤師が常駐する医療機関で投薬した場合は調剤基本料を算定できる。
調剤料や調剤基本料とは別に、薬自体の料金として薬剤料が算定できる。
なお、院外の薬局で調剤し処方する院外処方の場合、医療機関が請求できるのは処方せん料のみであり、調剤料や薬剤料は薬局で支払われる。
医療機関内で処方する院内処方の場合は、処方料に加え、調剤料・調剤基本料・薬剤料を請求できる。
／＊／
診療報酬において、注射とは、特掲診療料のひとつである。
医師の指示で看護師が注射、あるいは医師が注射した場合、注射の種類に応じて注射実施料を算定する。
注射実施料は注射する部位や薬液の量によって異なる点数が設定されている。
また、特殊な注射をした場合、様々な加算がある。
たとえば、自動輸液ポンプを用いてゆっくり薬剤を注入した場合、精密持続点滴注射加算が適用される。
／＊／
診療報酬において、リハビリテーションとは、特掲診療料のひとつである。
急性心筋梗塞や脳梗塞、脊椎損傷による四肢麻痺などの身体機能の回復を目的に、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士などの専門職によって、リハビリテーションはおこなわれる。
リハビリテーションは患者の疾患や負傷に応じて点数が異なる。
また、種類によっては早期のリハビリテーションに加算が適用される。
たとえば、発症から30日以内の場合は早期リハビリテーション加算が、発症から14日以内の場合は初期リハビリテーション加算が適用される。
より早いリハビリテーションを推奨するため、発症初期の点数を高く設定している。
／＊／
診療報酬において、精神科専門療法処置とは、特掲診療料のひとつである。
精神科の専門医師によるカウンセリング、グループでの趣味やスポーツ活動を通じて精神症状の回復を図る治療法などがあり、種類によって点数が異なる。
／＊／
診療報酬において、処置とは、特掲診療料のひとつである。
処置は、一般処置・救急処置・皮膚科処置・泌尿器科処置・産婦人科処置・眼科処置・耳鼻咽喉科処置・整形外科処置・栄養処置・ギプスの十種類に大別できる。
一般処置は、創傷・熱傷・褥瘡の手当て、酸素吸入、高気圧酸素治療などである。
創傷や熱傷は、包帯などで覆う面積によって点数が異なる。
救急処置は、非開胸的心マッサージやカウンターショック、気管内洗浄、胃洗浄、熱傷温浴療法などである。
非開胸的心マッサージは、30以内か30分を超えたかで点数が異なる。
皮膚科処置は、皮膚科軟膏処置や皮膚科光線療法、皮膚レーザー照射療法などがある。
皮膚科軟膏処置や皮膚レーザー照射療法は面積によって点数が異なる。
泌尿器科処置は、膀胱穿刺や膀胱洗浄、腎盂洗浄、留置カテーテル設置などである。
産婦人科処置は、羊水穿刺や腟洗浄、子宮腔洗浄、人工羊水注入法などである。
眼科処置は、義眼処置や睫毛抜去、結膜異物除去などである。
点眼や洗眼は基本診察料に含まれているため、眼科処置として料金を算定できない。
耳鼻咽喉科処置は、耳浴や耳洗浄などの耳処置、鼻吸引、唾液腺管洗浄、鼻出血止血法、耳垢栓塞除去、ネブライザーなどである。
整形外科処置は、関節穿刺や介達牽引、消炎鎮痛等処置などがある。
栄養処置は、鼻腔栄養と滋養浣腸がある。
ギプスは、四肢ギプス包帯、体幹ギプス包帯、鎖骨ギプス包帯などがあり、固定する部位によって点数が異なる。
／＊／
診療報酬において、手術とは、特掲診療料のひとつで、医療機関で患者が手術を受けた場合に適用される。
手術には多数の種類があるため、手術の診療報酬は千種類以上になる。
一般に難しい手術ほど、診療報酬の点数が高くなる。
また、手術の有無に関わらず、患者に輸血をおこなった場合、輸血料を算定できる。
輸血料は、自家採血輸血、保存血液輸血、自己血貯血、自己血輸血、希釈式自己血輸血、交換輸血などの種類があり、輸血の量や回数、患者の年齢に応じて点数が異なる。
輸血部門において輸血業務全般に関する責任者として専任の常勤医師が配置されている、輸血に係る副作用監視体制が構築されているなど、政庁が定めた施設基準に適合する場合、輸血管理料が算定できる。
／＊／
診療報酬において、麻酔とは、特掲診療料のひとつである。
医療機関で患者が手術を受けた際におこなわれる麻酔や、身体の苦痛を緩和するためにおこなわれる神経ブロックなどが該当する。
手術をおこなう際の麻酔は、全身麻酔と局所麻酔のふたつに大別される。
全身麻酔は、静脈に麻酔薬を注射する静脈麻酔や、開放点滴式全身麻酔、マスクまたは気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔などがある。
局所麻酔は、硬膜外麻酔や脊椎麻酔などがある。
麻酔は時間や部位、手術や麻酔の難しさなどに応じて点数が異なる。
また、常勤の麻酔科医が患者の麻酔をおこなった場合、麻酔管理料が算定できる。
麻酔科医が術前・術後の総合的な管理や、執刀医を含めた他職種・他診療科との連携をおこなうため、外部からの麻酔科医ではなく、常勤の麻酔科医を推進する目的で麻酔管理料が設定されている。
神経ブロックは、神経根ブロック、眼神経ブロック、腰部交感神経節ブロックなど、部位によって点数が異なる。
／＊／
診療報酬において、放射線治療とは、特掲診療料のひとつである。
放射線治療は、身体の外から放射線を当てて治療する外部照射と、身体の内から放射線を当てて治療する内部照射に大別される。
放射線治療は高度な医療機器を用いるため、点数が高く設定されている。
／＊／
診療報酬において、病理診断とは、特掲診療料のひとつである。
病理診断は、病理医と呼ばれる専門の医師が、患者の身体から採取した組織や細胞を顕微鏡で観察し、病気の診断をおこなうことである。
病理診断の診療報酬は、病理標本作製料と病理診断・判断料のふたつに大きく分けられる。
病理標本作製料は、顕微鏡や電子顕微鏡で観察する観察するための標本を作製した際の診療報酬である。
また、病理診断・判断料とは、組織や細胞の標本をもとに医師が診断した際の診療報酬である。
病理診断・判断料は、病理医がおこなう病理診断と、病理医以外の医師がおこなう病理判断で大きく点数が異なる。
病理診断の場合、政庁が定めた算定要件と施設基準を満たしていれば、病理診断管理加算や悪性腫瘍病理組織標本加算などの加算を適用できる。
部品: 包括支払い方式
包括支払い方式とは、一定の要件を設定し、その要件に対し、一定の支払い額を事前に決めておく制度である。
簡単に言えば、患者が受けた医療行為ではなく、患者の病名に基づいて診療報酬を決める制度で、定額支払い制度とも呼ばれる。
ただし、一部の医療行為については定額支払いから除外され、従来通り出来高支払いとなる。
除外される医療行為は、たとえば充分な使用実績のない新薬や高額薬剤、既存の技術と類似性のない手術など、包括評価できるほどデータが集めっていない薬剤や診療行為などである。
包括支払い方式は、複雑な診療報酬を簡略化し、請求や審査の業務を簡素化する目的に作られた。
また、包括支払い方式は、過剰診療や濃厚診療を抑制する効果がある。
包括支払い方式を採用する場合、政庁が定めた条件を満たし、届け出る必要がある。
包括支払い方式において、政庁が定めた条件とは、公費や先進医療など保険診療以外の実施状況の提出、病院群輪番制の参加、災害拠点病院に指定されることなどが挙げられる。
／＊／
病院群輪番制とは、夜間や休日に重症・重篤の傷病者の診療を受け入れることのできる医療機関が、日を決めて順番に担当する制度である。
病院群輪番制に参加している病院を病院群輪制参加病院と呼ぶ。
病院群輪番制の参加するためには、救急医療の知識や経験を持つ医師が常駐しており、救急医療に必要な設備や構造を保有すること、重症・重篤の傷病者に優先的に使用される病床を有することなどが挙げられる。
／＊／
災害拠点病院とは、夜間や休日など、いつでも災害に対する緊急対応できる機能を備えた病院のことである。
災害拠点病院には、消防機関と連携した医療救護班を派遣できる体制がなければならない。
また、災害時に救急車やドクターカーなどの救急車・徒歩・救急医療用ヘリコプターなどで病院に移動する際、支障が生じる恐れがないか、藩国の防災部署や消防機関などと確認し、支障がある場合、その対応について検討しなければならない。
災害に対応するため、火災や地震に強い構造の病院であること、病院運営に充分な発電容量のある自家発電機と数日分の燃料の備蓄、非常時に自家発電機が使用できるか検証することも求められる。
／＊／
包括支払い方式において、医療機関別係数とは、医療機関の機能や特性を評価する係数である。
在院日数の短縮する工夫を評価した効率性係数、多くの種類の疾患に対応できる総合的な体制について評価したカバー率係数、地域医療への貢献を評価した地域医療係数、後発医薬品使用の取り組みを評価した後発医薬品係数などから医療機関別係数は算出される。
医療機関別係数は、診療報酬の割り増し率でもある。
たとえば医療機関別係数が1.25なら、包括支払い方式の点数を1.25倍した点数を請求することができる。
部品: 算定要件・施設基準とは
診療報酬において、算定要件とは、診療報酬を算定する際に満たさなければならない医療行為に関する基準である。
また、診療報酬において、施設基準とは、診療報酬を算定する際に満たさなければならない医療機関の要員体制や構造・設備に関する基準である。
診療報酬の多くは、算定要件のほかに施設基準が定められている。
そのため、診療報酬を算定するためには、施設基準を満たす体制を整え、施設基準を政庁に届け出て、算定要件のとおり患者に医療を提供するという過程が必要である。
施設基準の届け出は毎月一日が締め切りである。
たとえば、九月一日に施設基準を届け出た場合、九月一日から新しい施設基準の診療報酬で算定できるが、九月二日に施設基準を届け出た場合、新しい施設基準の診療報酬で算定できるのは十月一日からとなる。
政庁は医療機関が提出した書類をもとに、施設基準を満たしているか否かを審査する。
届け出た内容に不備がない場合、届け出た病院と審査支払機関に届け出が受理されたことが通知・報告される。
医療機関は毎年一回、政庁に対して施設基準が適切に守られているか否か、七月一日時点の状況を定例報告することが定められている。
また、政庁は定期的に医療機関に出向き、施設基準が適切に守られているか確認と指導がおこなわれる。
施設基準を満たしていないことが発覚した場合、政庁は医療機関に対し、診療報酬の返還を求める。
部品: 平均在院日数
平均在院日数とは、病床利用状況の指標のひとつで、病床の利用が定常状態にあると仮定した場合の在院患者がすべて入れ替わるまでの期間を表したものがある。
平均在院日数は、診療報酬の施設基準のひとつでもある。
通常、急性期の病棟に比べ、回復期の病棟は在院日数が長くなる。
新入院患者数と退院患者数を足した数は、平均在院日数と反比例の関係にある。
また、在院患者延べ数は、平均在院日数と比例の関係にある。
在院患者延べ数とは、一定期間内の「二十四時時点で在院中の患者数」の総和である。
たとえば、月曜・火曜・水曜で「二十四時時点で在院中の患者数」がそれぞれ十一名・十名・九名なら、三日間の在院患者延べ数は三十名と算出される。
通常、平均在院日数は「一年間」や「数か月」の期間で算出される。
診療報酬の施設基準を届け出る場合は、その病棟の三か月間の平均値で平均在院日数を計算し、政庁が定めた日数以下でなければならない。
平均在院日数を短くするためには、正確に診断し、適切な治療方法を選ぶ、できるだけ患者の心身に負担をかけず治療や手術をおこなう、患者の回復を助けるリハビリテーションなどが重要である。
そのため、平均在院日数は急性期の病棟の実力の指標となる。
ただし、病気の種類や重篤度、患者の基礎体力や合併症の有無などで、入院治療に要する期間は異なるため、傷病分類ごとに分けて判断することが重要である。
なお、入院患者が退院するまでの入院実日数を平均した「退院患者平均在院日数」は、平均在院日数とは異なる。
部品: 看護配置
看護配置とは、施設基準のひとつで、その病棟に一日に最低限必要な看護要員の数である。
看護配置は三交代制を基準に考える。
三交代制とは、日勤帯・準夜帯・深夜帯の三つの時間帯に分かれた勤務体制である。
時間帯の設定は各医療機関が任意に設定することができるが、準夜帯・深夜帯に22時から5時までを含めなければならない。
たとえば、朝8時から夕方17時までを日勤帯、17時から深夜2時までを準夜帯、2時から8時までを深夜帯とするなどが考えられる。
日勤帯・準夜帯・深夜帯の合計の看護職員の数が一日に必要な数以上の場合、施設基準を満たしたとみなされる。
必要な要員数のうち、日勤帯・準夜帯・深夜帯にそれぞれ看護要員を何名配置するかは任意だが、施設基準によっては準夜帯や深夜帯の最低要員数が定められている場合もある。
なお、診療報酬の施設基準によっては看護師のみのの数を求められる場合もあれば、看護師の代わりに准看護師や看護補助者を一定の割合まで配置してもよい場合もある。
施設基準を満たさず、返還金の額が大きくなる場合もあるため、看護要員を配置する際は准看護師や看護補助者を数に含んでもよいかどうかよく確認する必要がある。
部品: 重症度、医療・看護必要度
「重症度、医療・看護必要度」とは、施設基準のひとつで、単に看護必要度とも呼ばれる。
看護必要度は、患者の急性期的な医療の必要度合いを評価するための指標である。
また、看護必要度は、重症患者が多く入院している病棟や高度な医療を行っている病院を評価するため、数値化したものでもある。
看護必要度を評価する目的は、看護要員の適切な要員配置をおこなうためである。
看護必要度という標準化された指標を用いることで、病棟ごとや病院ごとの比較ができる。
看護必要度はA項目・B項目・C項目の三つで構成されている。
A項目は患者におこなわれたモニタリングや処置など、医療行為に関する指標である。
たとえば、創傷や褥瘡の処置、呼吸ケア、点滴ライン同時３本以上の管理、心電図モニターやシリンジポンプの管理などをおこなったかがA項目に該当する。
B項目は患者の日常動作に関する指標である。
たとえば、患者が自分で寝返りができるか、歯磨きやうがいなどの口腔内を清潔にするための一連の行為が自分でできるか、衣服の着脱に介助が必要かなどがB項目に該当する。
C項目は手術の実施に関する指標である。
たとえば、七日間以内に開頭手術や開胸手術をおこなったか、四日間以内に開腹手術をおこなったか、三日間以内に胸腔鏡・腹腔鏡手術をおこなったかなどである。
A項目からC項目までのすべての項目を患者一名一名に対し、毎日測定し、各患者の状態を数値化する。
なお、A項目とB項目は、一般病棟用や特定集中治療室用など、複数種類の評価票があり、適切な票を用いて看護必要度を測定しなければならない。
評価票の記入は、病院内で看護必要度の研修を修了した者がおこなう。
看護必要度の研修は院内研修計画書に従って実施される。
研修ではテストや演習をおこない、不合格になった者は評価項目や判断基準を理解できるまで研修が続けられる。
看護必要度の評価時刻は24時で、評価の対象となる時間は0時から24時の24時間である。
ただし、退院日の場合は退院時を評価時刻とし、退院当日の0時から退院時までを評価対象時間とする。
同様に、入院日も入院時から入院日の24時まで評価対象時間とする。
なお、評価対象日の0時から24時の間、外泊している患者は、当該外泊日については、評価対象とならない。
上記のように看護必要度を測定した結果、政庁が定めた基準を満たした患者がその病棟に一定の割合以上いる場合、診療報酬の施設基準を届け出ることができる。
部品: 高額療養費制度・難病医療費助成制度
高額療養費制度とは、患者が自己負担する医療費が一定の上限額を超えた場合、その上限を超えた額を支給する制度である。
上限額は、その患者の年収によって決まる。
年収が少ない場合、上限を超えた額を全額支給される。
一定以上の年収がある場合、上限を超えた額の1パーセントは自己負担となる。
なお、入院中の食費は入院時食事療養費で、居住費は入院時生活療養費で、それぞれ保険から支給されるため、高額療養費制度の対象外である。
／＊／
難病医療費助成制度とは、藩国が指定する難病に罹患する患者を対象に、医療費の助成をおこなう制度である。
難病の患者が医療費の助成を受けるためには、難病指定医に診断書を作成し、政庁に届け出る必要がある。
難病指定医は、政庁が定めた年数以上、難病の診断と治療に従事した経験があり、診断書を作成するために必要が知識があることが求められる。
そのうえで、政庁がおこなう難病指定医の研修を修了し、政庁に申請、審査を経て、難病指定医に指定される。
なお、難病指定医は定期的に研修を受ける必要がある。
また、申請内容に変更があった場合は、変更のあった事項とその年月日を政庁に届け出なければならない。
インポート用定義データ
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{
"title": "医事部",
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{
"title": "医事部とは",
"description": "医療施設において医事部とは、医療事務をおこなう部署である。\n医療事務とは、医療関連の事務のことである。\n病院の規模や運営形態によっては医事部に相当する部署を医事課と呼ぶ場合もある。\n／＊／\n医事部において医事課とは、受付や電話応対、医療費の計算や請求などの業務を担当する部署である。\n医事部を医事課と呼称している病院では、医事係と呼ばれる場合もある。\nまた、医事課の中で受付係(外来係)、会計係、保険請求係、入院係などの部署に分かれている場合もある。\n／＊／\n医事部において医師事務課とは、医師事務作業補助業務をおこなう部署である。\n医師事務作業補助業務とは、診断書や意見書、紹介状の作成など、医師や看護師の書類作成といった医師事務作業の補助をおこなう業務である。\nたとえば、診療録やオーダリングシステムへの代行入力、診療録や看護記録など診療に関するデータの整理・統計・調査、医師の教育のための準備作業などを医師の指示に基づいておこなっている。\n事務作業の補助をおこなうことにで、医師や看護師などの医療従事者が書類を作成する負担を軽減し、本来の業務に使える時間を増やすことが医師事務課の役割である。\n医師事務課は、秘書課と呼ぶ場合もある。\nなお、医師事務作業補助業務として紹介した業務のいくつかは、医療情報管理部や質保証部など、他の部署が担当している病院もある。",
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"title": "医療費",
"description": "流用可能",
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{
"title": "診療報酬",
"description": "診療報酬とは、医療機関や薬局で診察や治療などの医療サービスを受けた際の医療費に関するルールのこと。\nまた、そのルールに基づいて算定される医療費も診療報酬と呼ぶ。\n医療機関では、診療報酬の厳密なルールに基づいて個々の患者の医療費を計算する。\n診療報酬の単位はにゃんにゃんやわんわんではなく、点である。\n保険診療の診療報酬は原則1点Xにゃんにゃんと定められている。\nただし、保険を使わない自由診療の場合は点数の料金に制限がないため、1点の料金を保険診療の2倍や3倍に設定する医療機関もある。\n診療報酬の点数は、医療の質を高めるため、どのような診察や治療を推奨するかという観点から点数を設定している。\n診療報酬は基本診療料と特掲診療料からなる。\n診療報酬の大部分は審査支払機関を通じて保険者から医療機関に支払われ、残った一部の診療報酬を被保険者である患者が支払う。\n審査支払機関は、医療機関から送られてきた請求者の内容が正しいか否かを審査する機関である。\n審査支払機関ではなく、保険者自身が審査業務をおこなっても問題ない。\nしかし、審査支払機関が一括して審査したほうが効率的なため、各保険者は審査業務を審査支払機関に委託している。\n医学的に適切な診療であっても、診療報酬の規則に沿わない場合、査定・減点の対象となる。\nなお、交通事故や労働災害の場合、医療保険は使えない。\n交通事故は自賠責保険、労働災害は労働保険を使うことになる。",
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{
"title": "基本診療料",
"description": "流用可能",
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{
"title": "基本診療料とは",
"description": "診療報酬において、基本診療料とは、患者が医療機関に受診・入院した際、必ずかかる料金である。\n基本診療料は、外来で受診した場合に払う初診料・再診料・外来診療料、情報通信機器を用いた診察をおこなった場合に払うオンライン診療料、入院した場合に払う入院料がある。\nオンライン診療料は、在宅での療養をおこなっている通院困難な患者に対し、訪問診療を行った日以外に、当該患者の同意を得て、リアルタイムでの画像を 介したコミュニケーションができる情報通信機器を用いた診察をおこなった場合に診療報酬として請求できる。\nオンライン診察をおこなう際は、政庁が定めた「情報通信機器を用いた診療の指針」に沿わなければならない。",
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{
"title": "初・再診料",
"description": "初診料とは、保険医療機関に初めて受診した際にかかる基本診療料である。\n再診料と外来診療料は、どちらも保険医療機関に二回目以降に受診した際にかかる基本診療料である。\n医療機関の一般病床の数が200未満なら再診料、200以上なら外来診療料となる。\n再診料は外来診療料よりわずかに点が高いが、外来診療料は尿検査や糞便検査、血液形態・機能検査などの簡単な検査の費用が含まれているのに対し、再診料は検査費用が別途請求される。\nそのため、二回目以降は一般病床が200以上ある大きな病院で受診してもらったほうが、患者が支払う医療費の総額は少なくなる。\nこれは、大病院は専門的な診療を必要とする患者を対象とするのに対し、比較的病状が安定している再診の患者は大病院以外の医療機関で診療することを推進しているからである。\nそのため、大きな病院では再診の診療報酬の点数が低く設定されている。\n初診料・再診料・外来診療料は、患者の年齢や受診の時間帯・日付によって点数が加算される。\n乳幼児加算は乳幼児の患者に適用される。\n乳幼児加算の対象となる乳幼児は、人知類の場合、六歳未満である。\n時間外加算は診療時間外に受診した場合、適用される。\nたとえば、朝9時から夕方17時までが診療時間の場合、17時以降に受診すると時間外加算が適用される。\n深夜加算は22時から6時までに受診した場合、適用される。\n休日加算は休日に受診した場合、適用される。\n乳幼児加算・時間外加算・深夜加算・休日加算は、初診料より再診料・外来診療料のほうが点数を低く設定している。",
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{
"title": "入院料",
"description": "入院料とは、入院と看護の基本診療料である。\n入院料は病棟によって料金が異なる。\nたとえば、急性期の患者を対象とする一般病棟では一般病棟入院基本料、回復期の患者を対象とする回復期リハビリテーション病棟や地域包括ケア病棟では回復期リハビリテーション病棟入院料・地域包括ケア病棟入院料、慢性期の患者を対象とする療養病棟では療養病棟入院基本料となる。\n急性期の患者は治療の初期段階で病状が安定しないため、医師や看護師などの医療従事者が手厚く配置されている病棟で診療する必要がある。\nそのため、診療報酬の制度では、一般病棟は回復期リハビリテーション病棟や療養病棟よりも看護師を多く配置することが必要な条件として定められている。\n回復期や慢性期の患者は病状が安定しており、一般病棟よりも看護師が少なくてよいため、入院料も一般病棟より低く設定されている。\n一般病棟で治療を終えた患者にリハビリテーションを提供する病棟が回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟がある。\nこのふたつの違いは、回復期リハビリテーション病棟が主に発症または手術から二か月以内「脳血管疾患」「股関節の骨折」の患者が対象に対し、地域包括ケア病棟はどのような疾患の患者でも入院できる。\n上記以外の入院基本料としては、結核病棟入院基本料・精神病棟入院基本料・特定機能病院入院基本料・専門病院入院基本料・障害者施設等入院基本料・有床診療所入院基本料・有床診療所療養病床入院基本料などがある。\nひとつの病棟は病床60床までのため、61床以上ある病院はふたつ以上の病棟を持つ。\n多くの病院では、階によって病棟が分けられる。\nたとえば、二階病棟は一般病棟、三階病棟は回復期リハビリテーション病棟、四階病棟は療養病棟などである。\n病院はどの入院料で算定するか、政庁へ事前に届け出る必要がある。\nなお、地域包括ケア病棟は病棟単位ではなく、病室単位で届け出ることができる。\nそれぞれの病棟には、種類に応じて、看護職員一名が何名の患者を担当するか、どの程度の重症患者を受け入れているか、構造や設備など、施設基準と呼ばれる条件が設定されている。\n施設基準を満たしていない場合、政庁に届け出ることができない。\n医療の質を高める動機付けのため、診療報酬の高い点数のものほど施設基準が厳しくなっている。\nそのため、同じ種類の病棟でも、より厳しい基準を満たしている病棟は、満たしていない病棟と比べ、入院料の点数が高い。\n各入院料には症状に応じた入院期間の上限が定められているものもある。\n入院料は基本的に一日単位で計算される。\nたとえば、一般病棟に十日、回復期リハビリテーション病棟に三十日入院した場合、一般病棟の入院料×10+回復期リハビリテーション病棟の入院料×30の合計額がその患者の入院料となる。\n入院料には様々な加算があり、それぞれ必要な条件を満たした場合、加算できる。\n加算の中には、医療機関が事前に届け出る必要があるものもある。\n医療安全対策加算は、医療事故を未然に防ぐため、政庁が定める組織的な医療安全対策に係る施設基準に適合している場合、適用される。\n感染防止対策加算は、インフルエンザや感染性胃腸炎などの院内感染を防ぐため、感染防止対策を指導するなど、政庁が定める組織的な感染防止対策に係る施設基準に適合している場合、適用される。\n医師事務作業補助体制加算は、病院に勤務する医師の負担の軽減し、処遇を改善するため、医師の事務作業を補助する職員を一定数配置している病院に加算される。\n医師事務作業補助者は、電子カルテの代行入力や診断書の作成補助など医師の指示のもとにおこなう業務に限定され、診療報酬の請求や受付業務はできない。\n診療録管理体制加算は、診療録を管理する部門を設置するなど、政庁が定める施設基準に適合している場合、適用される。\n栄養サポートチーム加算は、政庁が定める施設基準に適合した医療機関で、栄養管理を必要とする患者として政庁が定めた条件を満たした患者に対し、栄養管理を実施した場合、適用される。\n上記以外にも数多くの加算があり、それらの加算の条件を満たした場合、より高い点数の診療報酬を請求できる。\nそのため、医療機関は加算の取り忘れがないよう、算定条件の細かい確認が必要である。",
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{
"title": "特掲診療料",
"description": "特掲診療料は、患者が医療機関で受けた検査や治療などの医療サービスに応じて、料金が異なる。\n患者が医療機関で受けられる医療サービスの料金は細かく定められているため、特掲診療料は数千種類に及ぶ。\nまた、基本診療料や他の特掲診療料によっては算定できない組み合わせもある。\nそのため、診療報酬を計算するためには診療報酬に精通した医療事務の職員が医療機関に必要となる。\n特掲診療料は、医学管理等・在宅医療・検査・画像診断・投薬・注射・リハビリテーション・精神科専門療法・処置・手術・麻酔・放射線治療・病理診断の十三項目に大きく分かれている。\n処置や手術などの特掲診療料は、基本診療料とは別に、時間外加算・深夜加算・休日加算などの加算が適用できるものもある。\n／＊／\n診療報酬において、医学管理等とは、政庁が定めた特定の疾患を患う患者に対し、医療従事者が医学的な管理や指導をおこなった際に算定される特掲診療料である。\nたとえば、栄養食事指導料はがん患者や低栄養状態にある患者などに対し、管理栄養士が献立などを作成し、指導した場合、算定される。\n栄養食事指導料は、外来栄養食事指導料・入院栄養食事指導料・集団栄養食事指導料などがある。\n／＊／\n診療報酬において、在宅医療とは、特掲診療料のひとつである。\n在宅医療は、病院や介護施設ではなく、自宅や親族の家、有料老人ホームなどで療養生活を送る患者に、医師や看護師などの医療従事者が訪問し、医療を提供することである。\n在宅医療は、往診と訪問診療のふたつに大きく分けられる。\n往診は、病状の急変で緊急に訪問し診療することである。\n訪問診療は、通院が難しい患者に対し、定期的に訪問し診察することである。\n往診と訪問診療では、診療報酬が大きく異なる。\nなお、在宅医療の診療報酬を算定する際、介護保険の適用者の場合、医療保険より介護保険が優先される。\n／＊／\n診療報酬において、検査とは、特掲診療料のひとつで、大きく検体検査と生体検査のふたつに分けられる。\n検体検査は身体から採取・排泄された検体を用いて、身体の異常を調べる検査である。\n検体審査の診療報酬は、診断穿刺・検体採取料、検体検査実施料、検体検査判断料の三つを合計した点数である。\n診断穿刺・検体採取料は、検体を採取する料金である。\n検体検査実施料は、採取した検体を検査する料金である。\n検体検査判断料は、検査した結果を判断する料金である。\n生体検査とは、心電図・超音波・内視鏡などの機器を用いて身体の異常を調べる検査である。\n／＊／\n診療報酬において、画像診断とは、特掲診療料のひとつで、大きくエックス線診断・核医学診断・コンピューター断層撮影診断のみっつに分けられる。\nエックス線診断はエックス線を用いた画像診断法で、撮影がアナログかデジタルか、造影剤を用いたか否かなどで料金が異なる。\n核医学診断は放射性薬剤を用いて、がんの病巣などを診断する方法で、シンチグラムやPET(Positron Emission Tomography)などがある。\nコンピューター断層撮影診断は、CT(Computed Tomography)やMRI(Magnetic Resonance Imaging)などの機器を用いた画像診断法である。\nなお、画像診断の診療報酬は画像を撮影する撮影料と、撮影した画像を医師が診て判断する診断料のふたつに分けられる。\n／＊／\n診療報酬において、投薬とは、特掲診療料のひとつで、医療機関が患者に薬を出すことである。\n処方料は、医師が薬の種類や調合方法を薬剤師に指示した際に算定される診療報酬である。\n同時に多くの薬を投与すると副作用の恐れがあるため、多数の薬を同時に処方する場合、点数が低く設定されている。\n調剤料は、医師の指示に従って薬剤師が薬を患者に提供した際に算定される診療報酬である。\nまた、薬剤師が常駐する医療機関で投薬した場合は調剤基本料を算定できる。\n調剤料や調剤基本料とは別に、薬自体の料金として薬剤料が算定できる。\nなお、院外の薬局で調剤し処方する院外処方の場合、医療機関が請求できるのは処方せん料のみであり、調剤料や薬剤料は薬局で支払われる。\n医療機関内で処方する院内処方の場合は、処方料に加え、調剤料・調剤基本料・薬剤料を請求できる。\n／＊／\n診療報酬において、注射とは、特掲診療料のひとつである。\n医師の指示で看護師が注射、あるいは医師が注射した場合、注射の種類に応じて注射実施料を算定する。\n注射実施料は注射する部位や薬液の量によって異なる点数が設定されている。\nまた、特殊な注射をした場合、様々な加算がある。\nたとえば、自動輸液ポンプを用いてゆっくり薬剤を注入した場合、精密持続点滴注射加算が適用される。\n／＊／\n診療報酬において、リハビリテーションとは、特掲診療料のひとつである。\n急性心筋梗塞や脳梗塞、脊椎損傷による四肢麻痺などの身体機能の回復を目的に、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士などの専門職によって、リハビリテーションはおこなわれる。\nリハビリテーションは患者の疾患や負傷に応じて点数が異なる。\nまた、種類によっては早期のリハビリテーションに加算が適用される。\nたとえば、発症から30日以内の場合は早期リハビリテーション加算が、発症から14日以内の場合は初期リハビリテーション加算が適用される。\nより早いリハビリテーションを推奨するため、発症初期の点数を高く設定している。\n／＊／\n診療報酬において、精神科専門療法処置とは、特掲診療料のひとつである。\n精神科の専門医師によるカウンセリング、グループでの趣味やスポーツ活動を通じて精神症状の回復を図る治療法などがあり、種類によって点数が異なる。\n／＊／\n診療報酬において、処置とは、特掲診療料のひとつである。\n処置は、一般処置・救急処置・皮膚科処置・泌尿器科処置・産婦人科処置・眼科処置・耳鼻咽喉科処置・整形外科処置・栄養処置・ギプスの十種類に大別できる。\n一般処置は、創傷・熱傷・褥瘡の手当て、酸素吸入、高気圧酸素治療などである。\n創傷や熱傷は、包帯などで覆う面積によって点数が異なる。\n救急処置は、非開胸的心マッサージやカウンターショック、気管内洗浄、胃洗浄、熱傷温浴療法などである。\n非開胸的心マッサージは、30以内か30分を超えたかで点数が異なる。\n皮膚科処置は、皮膚科軟膏処置や皮膚科光線療法、皮膚レーザー照射療法などがある。\n皮膚科軟膏処置や皮膚レーザー照射療法は面積によって点数が異なる。\n泌尿器科処置は、膀胱穿刺や膀胱洗浄、腎盂洗浄、留置カテーテル設置などである。\n産婦人科処置は、羊水穿刺や腟洗浄、子宮腔洗浄、人工羊水注入法などである。\n眼科処置は、義眼処置や睫毛抜去、結膜異物除去などである。\n点眼や洗眼は基本診察料に含まれているため、眼科処置として料金を算定できない。\n耳鼻咽喉科処置は、耳浴や耳洗浄などの耳処置、鼻吸引、唾液腺管洗浄、鼻出血止血法、耳垢栓塞除去、ネブライザーなどである。\n整形外科処置は、関節穿刺や介達牽引、消炎鎮痛等処置などがある。\n栄養処置は、鼻腔栄養と滋養浣腸がある。\nギプスは、四肢ギプス包帯、体幹ギプス包帯、鎖骨ギプス包帯などがあり、固定する部位によって点数が異なる。\n／＊／\n診療報酬において、手術とは、特掲診療料のひとつで、医療機関で患者が手術を受けた場合に適用される。\n手術には多数の種類があるため、手術の診療報酬は千種類以上になる。\n一般に難しい手術ほど、診療報酬の点数が高くなる。\nまた、手術の有無に関わらず、患者に輸血をおこなった場合、輸血料を算定できる。\n輸血料は、自家採血輸血、保存血液輸血、自己血貯血、自己血輸血、希釈式自己血輸血、交換輸血などの種類があり、輸血の量や回数、患者の年齢に応じて点数が異なる。\n輸血部門において輸血業務全般に関する責任者として専任の常勤医師が配置されている、輸血に係る副作用監視体制が構築されているなど、政庁が定めた施設基準に適合する場合、輸血管理料が算定できる。\n／＊／\n診療報酬において、麻酔とは、特掲診療料のひとつである。\n医療機関で患者が手術を受けた際におこなわれる麻酔や、身体の苦痛を緩和するためにおこなわれる神経ブロックなどが該当する。\n手術をおこなう際の麻酔は、全身麻酔と局所麻酔のふたつに大別される。\n全身麻酔は、静脈に麻酔薬を注射する静脈麻酔や、開放点滴式全身麻酔、マスクまたは気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔などがある。\n局所麻酔は、硬膜外麻酔や脊椎麻酔などがある。\n麻酔は時間や部位、手術や麻酔の難しさなどに応じて点数が異なる。\nまた、常勤の麻酔科医が患者の麻酔をおこなった場合、麻酔管理料が算定できる。\n麻酔科医が術前・術後の総合的な管理や、執刀医を含めた他職種・他診療科との連携をおこなうため、外部からの麻酔科医ではなく、常勤の麻酔科医を推進する目的で麻酔管理料が設定されている。\n神経ブロックは、神経根ブロック、眼神経ブロック、腰部交感神経節ブロックなど、部位によって点数が異なる。\n／＊／\n診療報酬において、放射線治療とは、特掲診療料のひとつである。\n放射線治療は、身体の外から放射線を当てて治療する外部照射と、身体の内から放射線を当てて治療する内部照射に大別される。\n放射線治療は高度な医療機器を用いるため、点数が高く設定されている。\n／＊／\n診療報酬において、病理診断とは、特掲診療料のひとつである。\n病理診断は、病理医と呼ばれる専門の医師が、患者の身体から採取した組織や細胞を顕微鏡で観察し、病気の診断をおこなうことである。\n病理診断の診療報酬は、病理標本作製料と病理診断・判断料のふたつに大きく分けられる。\n病理標本作製料は、顕微鏡や電子顕微鏡で観察する観察するための標本を作製した際の診療報酬である。\nまた、病理診断・判断料とは、組織や細胞の標本をもとに医師が診断した際の診療報酬である。\n病理診断・判断料は、病理医がおこなう病理診断と、病理医以外の医師がおこなう病理判断で大きく点数が異なる。\n病理診断の場合、政庁が定めた算定要件と施設基準を満たしていれば、病理診断管理加算や悪性腫瘍病理組織標本加算などの加算を適用できる。",
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{
"title": "包括支払い方式",
"description": "包括支払い方式とは、一定の要件を設定し、その要件に対し、一定の支払い額を事前に決めておく制度である。\n簡単に言えば、患者が受けた医療行為ではなく、患者の病名に基づいて診療報酬を決める制度で、定額支払い制度とも呼ばれる。\nただし、一部の医療行為については定額支払いから除外され、従来通り出来高支払いとなる。\n除外される医療行為は、たとえば充分な使用実績のない新薬や高額薬剤、既存の技術と類似性のない手術など、包括評価できるほどデータが集めっていない薬剤や診療行為などである。\n包括支払い方式は、複雑な診療報酬を簡略化し、請求や審査の業務を簡素化する目的に作られた。\nまた、包括支払い方式は、過剰診療や濃厚診療を抑制する効果がある。\n包括支払い方式を採用する場合、政庁が定めた条件を満たし、届け出る必要がある。\n包括支払い方式において、政庁が定めた条件とは、公費や先進医療など保険診療以外の実施状況の提出、病院群輪番制の参加、災害拠点病院に指定されることなどが挙げられる。\n／＊／\n病院群輪番制とは、夜間や休日に重症・重篤の傷病者の診療を受け入れることのできる医療機関が、日を決めて順番に担当する制度である。\n病院群輪番制に参加している病院を病院群輪制参加病院と呼ぶ。\n病院群輪番制の参加するためには、救急医療の知識や経験を持つ医師が常駐しており、救急医療に必要な設備や構造を保有すること、重症・重篤の傷病者に優先的に使用される病床を有することなどが挙げられる。\n／＊／\n災害拠点病院とは、夜間や休日など、いつでも災害に対する緊急対応できる機能を備えた病院のことである。\n災害拠点病院には、消防機関と連携した医療救護班を派遣できる体制がなければならない。\nまた、災害時に救急車やドクターカーなどの救急車・徒歩・救急医療用ヘリコプターなどで病院に移動する際、支障が生じる恐れがないか、藩国の防災部署や消防機関などと確認し、支障がある場合、その対応について検討しなければならない。\n災害に対応するため、火災や地震に強い構造の病院であること、病院運営に充分な発電容量のある自家発電機と数日分の燃料の備蓄、非常時に自家発電機が使用できるか検証することも求められる。\n／＊／\n包括支払い方式において、医療機関別係数とは、医療機関の機能や特性を評価する係数である。\n在院日数の短縮する工夫を評価した効率性係数、多くの種類の疾患に対応できる総合的な体制について評価したカバー率係数、地域医療への貢献を評価した地域医療係数、後発医薬品使用の取り組みを評価した後発医薬品係数などから医療機関別係数は算出される。\n医療機関別係数は、診療報酬の割り増し率でもある。\nたとえば医療機関別係数が1.25なら、包括支払い方式の点数を1.25倍した点数を請求することができる。",
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"localID": 9,
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{
"title": "算定要件・施設基準",
"description": "流用可能",
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{
"title": "算定要件・施設基準とは",
"description": "診療報酬において、算定要件とは、診療報酬を算定する際に満たさなければならない医療行為に関する基準である。\nまた、診療報酬において、施設基準とは、診療報酬を算定する際に満たさなければならない医療機関の要員体制や構造・設備に関する基準である。\n診療報酬の多くは、算定要件のほかに施設基準が定められている。\nそのため、診療報酬を算定するためには、施設基準を満たす体制を整え、施設基準を政庁に届け出て、算定要件のとおり患者に医療を提供するという過程が必要である。\n施設基準の届け出は毎月一日が締め切りである。\nたとえば、九月一日に施設基準を届け出た場合、九月一日から新しい施設基準の診療報酬で算定できるが、九月二日に施設基準を届け出た場合、新しい施設基準の診療報酬で算定できるのは十月一日からとなる。\n政庁は医療機関が提出した書類をもとに、施設基準を満たしているか否かを審査する。\n届け出た内容に不備がない場合、届け出た病院と審査支払機関に届け出が受理されたことが通知・報告される。\n医療機関は毎年一回、政庁に対して施設基準が適切に守られているか否か、七月一日時点の状況を定例報告することが定められている。\nまた、政庁は定期的に医療機関に出向き、施設基準が適切に守られているか確認と指導がおこなわれる。\n施設基準を満たしていないことが発覚した場合、政庁は医療機関に対し、診療報酬の返還を求める。",
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{
"title": "平均在院日数",
"description": "平均在院日数とは、病床利用状況の指標のひとつで、病床の利用が定常状態にあると仮定した場合の在院患者がすべて入れ替わるまでの期間を表したものがある。\n平均在院日数は、診療報酬の施設基準のひとつでもある。\n通常、急性期の病棟に比べ、回復期の病棟は在院日数が長くなる。\n新入院患者数と退院患者数を足した数は、平均在院日数と反比例の関係にある。\nまた、在院患者延べ数は、平均在院日数と比例の関係にある。\n在院患者延べ数とは、一定期間内の「二十四時時点で在院中の患者数」の総和である。\nたとえば、月曜・火曜・水曜で「二十四時時点で在院中の患者数」がそれぞれ十一名・十名・九名なら、三日間の在院患者延べ数は三十名と算出される。\n通常、平均在院日数は「一年間」や「数か月」の期間で算出される。\n診療報酬の施設基準を届け出る場合は、その病棟の三か月間の平均値で平均在院日数を計算し、政庁が定めた日数以下でなければならない。\n平均在院日数を短くするためには、正確に診断し、適切な治療方法を選ぶ、できるだけ患者の心身に負担をかけず治療や手術をおこなう、患者の回復を助けるリハビリテーションなどが重要である。\nそのため、平均在院日数は急性期の病棟の実力の指標となる。\nただし、病気の種類や重篤度、患者の基礎体力や合併症の有無などで、入院治療に要する期間は異なるため、傷病分類ごとに分けて判断することが重要である。\nなお、入院患者が退院するまでの入院実日数を平均した「退院患者平均在院日数」は、平均在院日数とは異なる。 ",
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{
"title": "看護配置",
"description": "看護配置とは、施設基準のひとつで、その病棟に一日に最低限必要な看護要員の数である。\n看護配置は三交代制を基準に考える。\n三交代制とは、日勤帯・準夜帯・深夜帯の三つの時間帯に分かれた勤務体制である。\n時間帯の設定は各医療機関が任意に設定することができるが、準夜帯・深夜帯に22時から5時までを含めなければならない。\nたとえば、朝8時から夕方17時までを日勤帯、17時から深夜2時までを準夜帯、2時から8時までを深夜帯とするなどが考えられる。\n日勤帯・準夜帯・深夜帯の合計の看護職員の数が一日に必要な数以上の場合、施設基準を満たしたとみなされる。\n必要な要員数のうち、日勤帯・準夜帯・深夜帯にそれぞれ看護要員を何名配置するかは任意だが、施設基準によっては準夜帯や深夜帯の最低要員数が定められている場合もある。\nなお、診療報酬の施設基準によっては看護師のみのの数を求められる場合もあれば、看護師の代わりに准看護師や看護補助者を一定の割合まで配置してもよい場合もある。\n施設基準を満たさず、返還金の額が大きくなる場合もあるため、看護要員を配置する際は准看護師や看護補助者を数に含んでもよいかどうかよく確認する必要がある。",
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{
"title": "重症度、医療・看護必要度",
"description": "「重症度、医療・看護必要度」とは、施設基準のひとつで、単に看護必要度とも呼ばれる。\n看護必要度は、患者の急性期的な医療の必要度合いを評価するための指標である。\nまた、看護必要度は、重症患者が多く入院している病棟や高度な医療を行っている病院を評価するため、数値化したものでもある。\n看護必要度を評価する目的は、看護要員の適切な要員配置をおこなうためである。\n看護必要度という標準化された指標を用いることで、病棟ごとや病院ごとの比較ができる。\n看護必要度はA項目・B項目・C項目の三つで構成されている。\nA項目は患者におこなわれたモニタリングや処置など、医療行為に関する指標である。\nたとえば、創傷や褥瘡の処置、呼吸ケア、点滴ライン同時３本以上の管理、心電図モニターやシリンジポンプの管理などをおこなったかがA項目に該当する。\nB項目は患者の日常動作に関する指標である。\nたとえば、患者が自分で寝返りができるか、歯磨きやうがいなどの口腔内を清潔にするための一連の行為が自分でできるか、衣服の着脱に介助が必要かなどがB項目に該当する。\nC項目は手術の実施に関する指標である。\nたとえば、七日間以内に開頭手術や開胸手術をおこなったか、四日間以内に開腹手術をおこなったか、三日間以内に胸腔鏡・腹腔鏡手術をおこなったかなどである。\nA項目からC項目までのすべての項目を患者一名一名に対し、毎日測定し、各患者の状態を数値化する。\nなお、A項目とB項目は、一般病棟用や特定集中治療室用など、複数種類の評価票があり、適切な票を用いて看護必要度を測定しなければならない。\n評価票の記入は、病院内で看護必要度の研修を修了した者がおこなう。\n看護必要度の研修は院内研修計画書に従って実施される。\n研修ではテストや演習をおこない、不合格になった者は評価項目や判断基準を理解できるまで研修が続けられる。\n看護必要度の評価時刻は24時で、評価の対象となる時間は0時から24時の24時間である。\nただし、退院日の場合は退院時を評価時刻とし、退院当日の0時から退院時までを評価対象時間とする。\n同様に、入院日も入院時から入院日の24時まで評価対象時間とする。\nなお、評価対象日の0時から24時の間、外泊している患者は、当該外泊日については、評価対象とならない。\n上記のように看護必要度を測定した結果、政庁が定めた基準を満たした患者がその病棟に一定の割合以上いる場合、診療報酬の施設基準を届け出ることができる。",
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{
"title": "高額療養費制度・難病医療費助成制度",
"description": "高額療養費制度とは、患者が自己負担する医療費が一定の上限額を超えた場合、その上限を超えた額を支給する制度である。\n上限額は、その患者の年収によって決まる。\n年収が少ない場合、上限を超えた額を全額支給される。\n一定以上の年収がある場合、上限を超えた額の1パーセントは自己負担となる。\nなお、入院中の食費は入院時食事療養費で、居住費は入院時生活療養費で、それぞれ保険から支給されるため、高額療養費制度の対象外である。\n／＊／\n難病医療費助成制度とは、藩国が指定する難病に罹患する患者を対象に、医療費の助成をおこなう制度である。\n難病の患者が医療費の助成を受けるためには、難病指定医に診断書を作成し、政庁に届け出る必要がある。\n難病指定医は、政庁が定めた年数以上、難病の診断と治療に従事した経験があり、診断書を作成するために必要が知識があることが求められる。\nそのうえで、政庁がおこなう難病指定医の研修を修了し、政庁に申請、審査を経て、難病指定医に指定される。\nなお、難病指定医は定期的に研修を受ける必要がある。\nまた、申請内容に変更があった場合は、変更のあった事項とその年月日を政庁に届け出なければならない。",
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最終更新：2018年12月06日 22:43
