医療事務/保険制度のしくみ/保険給付 - 気ままにSE備忘録

1 給付の範囲

疾病・負傷・死亡・異常分娩に関して給付が行われる
美容的なもの、予防接種等は全額患者負担

2 給付の種類

• 現物給付（療養の給付）…診察、薬剤・治療材料の支給、処置・手術その他の治療、居宅における療養に伴う世話・看護等、入院療養に伴う世話・看護等
• 現金給付…療養費の支給、傷病手当金等

3 給付金と患者負担

年齢区分

給付率

患者負担

医保

本人 (被保険者)

高齢受給者 (70歳以上75歳未満)

8割

2割

窓口支払い 1割 国の負担1割

70歳未満

7割

3割

家族

高齢受給者 (70歳以上75歳未満)

8割

2割

窓口支払い 1割 国の負担1割

		小学校入学以降～70歳未満	7割	3割
		小学校入学以前	8割	2割
		小学校入学以前	8割	2割

国保

世帯主 組合員 その他

高齢受給者 （70歳以上75歳未満）

8割

2割

窓口支払い 1割 国の負担1割

小学校入学以降～70歳未満

7割

3割

4 給付期間

患者が保険料を納めている間

5 高額療養費

(1)高額療養費の対象と対象外
保険診療の患者負担額
保険外併用療養費の自費分や、入院時の食事負担は対象外

(2)対象となる要件

• ひとりの患者さん同一医療機関
• 入院、外来別
• 医科、歯科別
• １か月分

(3)算定基準額

区分	１ヶ月の総医療費	算定基準額
一般	267,000円まで	80,100円
一般	267,000円を超えた場合	80,100円+(総医療費-267,000円)×0.01
上位所得者	500,000円まで	150,100円
上位所得者	500,000円を超えた場合	150,100円+(総医療費-500,000円)×0.01
低所得者		354,000円

(4)長期高額療養費
対象疾病

• 慢性腎不全
• 血友病
• HIV感染者

(5)高齢受給者
①7割負担の場合

• 入院…70歳未満の一般の算定基準額と同じ
• 外来…1ヶ月単位 44,000円

②8割給付の場合

• 入院…1ヶ月単位 44,000円
• 外来…1ヶ月単位 12,000円

6 保険外併用療養費

(1)評価療養
先進医療等
(2)選定療養
①特別の療養環境…4人以内
②200床以上の病院での紹介なし初診

7 任意継続

①条件　-２ヶ月以上医保の被保険者であった物
　　　　-退職の翌日から20日以内に手続きを行い、「任意継続被保険者証」の交付を受けること
②給付内容　-退職以前とまったく同じ内容の保険給付が受けられる。自己負担割合も同様
③期限　-資格取得日から2年間