- 診療年月を記入する
b「病床数」欄
- 病床数を記入
c「保険種別1,2」および「本人・家族」欄
- 保険種別1…医療制度の区分
| 医療制度 | 該当番号 |
| 医療保険(医保) 国民健康保険(国保) |
1 社・国 |
| 公費負担医療 | 2 公費 |
| 長寿医療 | 3 後期 |
| 退職者医療 | 4 退職 |
- 保険種別2…公費負担医療との併用
| 区分 | 該当 |
| 単独 | 1 単独 |
| 1種の公費負担医療との併用 | 2 2併 |
| 2種以上の併用 | 3 3併 |
- 本人・家族…本人か家族か
| 区分 | 該当番号 | |
| 外来 | 本人 | 2 本外 |
| 小学校入学以前家族 | 4 六外 | |
| 小学校入学以降70歳未満家族 | 6 家外 | |
| 高齢受給者(70～74歳)一般 | 8 高外一 | |
| 後期高齢者一般 | ||
| 高齢受給者(70～74歳)一定以上所得者 | 0 高外7 | |
| 後期高齢者一定以上所得者 | ||
| 入院 | 本人 | 2 本入 |
| 小学校入学以前家族 | 4 六入 | |
| 小学校入学以降70歳未満家族 | 6 家入 | |
| 高齢受給者(70～74歳)一般 | 8 高入一 | |
| 後期高齢者一般 | ||
| 高齢受給者(70～74歳)一定以上所得者 | 0 高入7 | |
| 後期高齢者一定以上所得者 | ||
d「保険者番号」「給付割合」欄
- 保険者番号を記入
- 国保および退職者医療は給付割合の数字を囲む
e「被保険者証の記号・番号」
- 記号と番号の間には「・」または「-」で区切る
- 後期高齢は番号のみ
f「氏名」欄
g「男・女」欄
h「明・大・昭・平 年生」欄
i「傷病名」「診療開始日」欄
g「男・女」欄
h「明・大・昭・平 年生」欄
i「傷病名」「診療開始日」欄
- 主傷病と副傷病が区別できるようにする
- 次にあげる場合には、それぞれの切り替え後または変更後の第１回目の診療日を開始日に記入する
①自費から保険診療に切り替わった場合
②保険の種別が変更となった場合
j「転帰」欄
②保険の種別が変更となった場合
j「転帰」欄
- 傷病が転帰した該当の文字を囲む
- 2つ以上は転帰した傷病について番号を記入する
k「診察実日数」らん
- 外来の場合は実際に診療を行った日数を記入
- 1日に2回以上の診療を行った場合は日数は1日
- 入院の場合は入院日数を記入
