問診表 成人用 - ～だそうです

 

問診票

ふりがな　
お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女　　　体重　　㎏

何時頃から　　　

どこが　　　

どんなふうですか　







今までに大きな病気とか手術をなさいましたか？　
　　何才頃　　　　なにを







今までに食べ物や薬でアレルギーをおこした生じたことがありますか？
　　　なにで　　　　どうなりました






血のつながった祖父母・親・兄弟に喘息、アトピーの方がいますか？　
　　誰が　　　　喘息　　アトピー　　花粉症




他の医院、病院から薬を貰っていますか？　
　　



他に常用している薬や嗜好品はありますか？　　　




女性の方　　　妊娠していますか？またはその可能性がありますか？
　　　　　　　　　授乳中ですか？