問診表 小児用 - ～だそうです

 

問診票

　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

おなまえ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女　　　体重　　㎏　　　体温　　℃

　
いつごろから　　　

どこが　　　

どんなふうですか　








今までに大きな病気とか手術をなさいましたか？　
　　何才頃　　　　なにを






今までに食べ物や薬でアレルギーをおこしたことがありますか？　　　はい　　いいえ
なにで　　　　どうなりました






血のつながった祖父母・親・兄弟に喘息、アトピーの方がいますか？　　　はい　　いいえ
誰が　　　　喘息　　アトピー　　花粉症






他の医院、病院から薬を貰っていますか？　　　はい　　いいえ
どこから　　　　なにを