２０ ヒューマンエラーの分類と原因 - 工業設計口頭試問 wiki

２０　ヒューマンエラーの分類と原因

ヒューマンエラーとは、人が行った実際の行動と本来やるべき行動が、不適合な状態に陥る事である。ヒューマンエラーは、いつも人間が悪いとは限らず、製品そのものに何らかの原因があることがあるため、対策として、人間を取り巻くすべての要素をひっくるめて考えるべきである(ヒューマンファクター)。

Nomanによるエラーの分類

• ラプス(lapse)･･･するべき行為の欠落
• スリップ(slip)･･･意図(判断)は正しいが、その実行段階での誤り
• ミステイク(mistake)･･･意図そのものが誤り

Swainによる結果から見たエラーの分類

• やりわすれ、やりとばし
• やり間違い
• 余計な事を行う
• 順序間違い
• タイミングが悪い

事故原因の4M
Man、Machine、Media、Management

m-SHELモデル
　Ｈ
ＳＬＥ　m　　　←(ちゃんとした図はググってね！)
　Ｌ

L(真ん中、Liveware)･･･作業人本人
S(Software)･･･作業手順、作業指示、教育訓練などのソフトウェアに関する要素
H(Hardware)･･･機械、道具設備などのハードウェアに関する要素
E(Environment)･･･温度、湿度、照明の明るさなどの作業環境に関する要素
L(下、Liveware)･･･本人を取り巻く周囲の人々
m(management)･･･会社の組織・管理・体制・組織の安全文化醸成など管理的要素