* 問題01 b,d→答が2つになるので除外
クッシング病で正しいのはどれか 1つ
低K血症は明らかに正解。多毛は男性化徴候と捉えるのか否かが問題
男性化徴候をきたしているクッシング症候群では、副腎癌をまず念頭におくことが一般的。したがって、本問では、１つ選べ。といわれれば、b.低K血症を選択するのが妥当
* 問題07 a,e （bも○？）
レジオネラ肺炎について正しいのはどれか 2つ
レジオネラは日和見感染症の一つ、市中肺炎・院内肺炎の原因、尿中抗原検出キットを迅速診断に使う
答がa,b,eの3つになる？
→これについてM山先生に質問してきました。
a.はハイリスク群として朝倉などに乗っているので○
b.院内肺炎ではなく市中肺炎なので×という趣旨で出題した。
ところがさきほど調べてみると院内肺炎ガイドラインには
ハッキリとレジオネラが原因微生物に(0-10%の頻度)。
「でも、ここは一般的に考えてくれ」だそうです。
e.明らかに○
よって答えはa.e.だそうです。by andy!
* 問題014 a,e
COPDで誤りはどれか 2つ
肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチンはCOPD死亡率を低下させるエビデンスがある（北欧の大規模スタディ）⇒b,cは○
HOTは明らかにCOPDの生存率を改善⇒dは○
持続吸入ステロイド療法はCOPDの進展を抑制しない、という大規模スタディがある⇒eは×
COPD重症患者はBMIが小さいのは事実だが、死亡率が高いというエビデンスは?⇒aはどちらかというと×
→これもM山先生にききました。
a.は日本のガイドラインに「BMIの減少は気流制限と独立した予後因子である」として死亡率が高いことが記されている。正しい。
b.これが今微妙なところで、2006年のコクランデータベースなどではRCTがなく肺炎球菌ワクチンのエビデンスはハッキリしないとあるので正しいとはいえない。しかし、ゴールドという世界標準のガイドラインによると、65歳未満では有効（エビデンスレベルB)とあり、現在世界的にエビデンスレベルが上がってきている項目。
c.これは明らかなエビデンスがあるので正しい。
d.これも○
e.これは全く関係ないので×。
よって答えはb.e.が誤り。by andy!
* 問題18 d
気管支喘息の治療で誤りはどれか 1つ
長期管理はステロイド単独使用はOKだが、β2刺激薬は単剤では効果が乏しいので、ステロイドとの併用が推奨されている
* 問題19 c
非小細胞肺癌の初回化学療法として誤った組合せ 1つ
シスプラチン+エトポシドは非小細胞肺癌に対しては効果が小さい
小細胞肺癌なら○
* 問題20 b,e
メタボリックシンドロームに合致しないのは 2つ
メタボリックシンドロームの診断基準に使うのは、
臍周囲径（M：85、F：90）
TG（≧150）、空腹時血糖（≧110）、sBP（≧130）
* 問題22 c
胸水に関して正しいもの 1つ
膿胸ではpH↓、癌性胸水ではリンパ球や赤血球↑、SLEでは糖↓、乳び胸の成分はカイロミクロン
胸水中の好酸球↑は気胸・血胸など
* 問題25 a,b
ステロイドの副作用
ステロイドの副作用として骨髄抑制というのは不適切。
RAA系の活性化により、Na貯留⇒浮腫
Cushing症候群を考えれば、高K血症は低K血症の間違い、緑内障と不眠症はCushingの一症状
* 問題26 b,e
前胸部誘導でQSパターンを示すもの 2つ
朝倉第9版の心電図の項（2内教授が執筆）に、前胸部誘導に異常Q波を来す疾患として、「心筋梗塞、心筋症、左室肥大、左脚ブロック、WPW症候群C型（中隔ケント束）、肺気腫」が挙げられている
* 問題27 c?
AVRTについて正しいもの 1つ
頻拍中にδ波は消失することが殆ど（90%くらい）⇒aは×
P波とR波が重ならずに逆行性P波が見える⇒bは×
発作中にP波やQRS波に変化は見られるが、STに特徴的な変化はない⇒cは○
発作の契機となるのは、房室結節の不応期がKent束より長いことによって生じる。PVCによっても起こりうるだろうが妥当性は低い⇒
ケント束と同側に脚ブロックがある場合、頻拍の周期が延びる（Coumelの法則）。⇒eは×
c,dについては不明
* 問題29 b
労作性狭心症について正しいもの 1つ
管理人はeの文章を「酸素供給の（相対的）低下によって生じる」と勝手に解釈していたが、どうやらこの問題は、動脈硬化（安定）プラークによる『器質性狭心症』がテーマであるようだ。
とすると、bの「発作閾値は安定している」が正解のように思える。
「発作は酸素供給の（絶対的）低下」ではなく、「酸素需要の増大」によって生じるので、eが×になるのだろう。
細かいことを言うようだが、労作性狭心症でも、労作が主因の冠攣縮によって生じることもある（朝倉にも書いてある）。よって労作性狭心症では必ずしも発作閾値は安定しない。個人的には不満が残る問題なので、ダメ元で教授にメールを出してみます。
（教授からの回答）
労作性狭心症は、器質的狭窄があって、運動時に酸素需要が増大するが、供給が追いつかずに、虚血発作を引き起こすことはご承知の通りです。器質的狭窄が原因ですから、発作の閾値は安定しているのが通例です。
労作性狭心症でも例外的に冠攣縮が関与しているものもないとはいえませんが、上記の理由でこれをいきなり採用するわけには行きません。
不安定プラークは急性冠症候群の原因であり、器質的狭窄の場合、通常は虚血発作が起こるのは７５％以上の狭窄の存在が必要です。酸素供給の低下ではないことは上述の通りです（「相対的な酸素供給の低下」という理屈をこじつければ、そうなりましょうが、ここでは「相対的な」という形容句はありません）。
冠攣縮では酸素供給が低下することはご承知の通り。
従って、最も妥当な解、即ち正解はｂ（発作閾値は安定している）となります。
* 問題35 e
MSで正しいもの 1つ
女性に多く、リウマチ性が殆ど、左房負荷からAfを合併、心エコーで僧帽弁前尖のDDR↓
* 問題38 a
急性大動脈解離について正しいもの 1つ
降圧かつ脈拍低下が大事⇒βブロッカー
* 問題39 a
IEについて正しいもの 1つ
補体価低下
新たに生じる雑音は収縮期雑音が多い？
* 問題41 a,b
褐色細胞腫に対して単独投与が禁忌なもの 2つ
褐色細胞腫にはα遮断薬が第一選択で、適宜ループ利尿薬やCa拮抗薬を併用する。
β遮断薬単独は禁忌。グルカゴンは血圧や血糖をあげるのでやはり禁忌だと思われる。
* 問題42 a
HTについて正しいもの 1つ
悪性高血圧では、腎血管内皮の障害により、細血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)を来す。
腎障害が軽度ならばACE-Iに腎保護作用を期待して用いる。
* 問題45 解答無し
FGSでみられないもの 1つ
2内のT田先生からメールが届きました。解答のない不適切問題だったそうです。ちょっと返事が遅かったな…（2007/11/19 COS）
* 問題50 a,d
日本の透析導入原因疾患で増加しているもの 2つ
糖尿病性腎症（1位）、腎硬化症（3位）
慢性糸球体腎炎は2位だが低下傾向
参考
* 問題52 c,e
ウイルス性肝硬変で頻度の高い画像所見 2つ
シンチでflying bat（肝左葉の相対的腫大）
冠動脈造影でcorkscrew像
肝静脈造影は「枯れ枝」（しだれ柳は特発性門脈圧亢進症）
* 問題57 d
近年のわが国のB型急性肝炎で誤ったもの 1つ
現在輸血後肝炎はHBVによるものが年間１３－２０件程度、HCVによるものは2から4年に１件程度発生する（確診例）。
したがってaの選択枝は誤りではなく、正解はｄとなる。
冬に多いのはA型肝炎で、B型肝炎に季節性はない。
* 問題58 c,d
ピロリ除菌の有効性が明確な疾患 2つ
MALTリンパ腫は有効性あり
組織学的胃炎はピロリ菌によって生じる慢性胃炎のことで、当然除菌効果あり
* 問題59 c,d
NSAIDs潰瘍の治療で正しいもの 2つ
* 問題61 b,c
GERDについて正しいもの 2つ
PSSに生じるのは食道収縮不全による嚥下困難
GERDを合併するのはSjogren症候群
GERDでは胸焼けを「定型」症状として、咽喉頭異常感を「非定型」症状として認める。
Heller法はアカラシアの手術で、これによりGERDを生じることがある。
* 問題65 不適切として除外（正解がa,cの2つになってしまう）
Turcotは常染色体劣性遺伝なので明らかに×
Cronkhite-Canadaは、成書では過形成ポリープで分類不能で、病理学的に過誤腫ではないので×
Gardnerは家族性大腸ポリポーシスに骨軟部腫瘍が合併したもので、責任遺伝子は同じAPC
* 問題66 b
総胆管結石による閉塞性黄疸に対する治療として誤り 1つ
閉塞を緊急に解除する必要があるのでのんびりウルソをやっている暇はない
* 問題68 b,d
B-CLLのマーカー 2つ
B-CLLのマーカーはCD5,20など
* 問題74 a,c
次の組合せで正しいもの 2つ
サラセミア⇒小球性貧血
真性赤血球増多症⇒EPOとは関係なく増加
TTP⇒血小板輸血は原則禁忌
* 問題77 e
失語に関して正しいもの 1つ
左角回障害⇒Gerstmann症候群（失読、失算、左右失認、手指失認）
純粋失読⇒優位半球後頭葉
* 問題83 b → b,d
脳血管性パーキンソニズムの臨床症状の傾向
1. 70歳以上に多い(パーキンソン病は40～50歳以上に多い)。
2. 高血圧、糖尿病、高脂血症などの既往歴または合併が多い。
3. 『振戦が見られることが少ない。』
4. 『静止時の振戦はごく稀』で、一定の姿勢をとったときだけに振戦が現れる傾向がある。
5. 小刻み歩行は見られるが、歩幅の広い緩慢歩行で、小脳失調性歩行に似た開脚位歩行をする(パーキンソン病の前屈位歩行とは異なる)。
6. 筋肉の固縮は高い頻度で出現。ただし程度は軽く、歯車様ではなく、『鉛管』様である。
7. 発病の初期から姿勢反射障害が顕著。
8. 仮面様顔貌はさほど目立たない。
9. 一般に下半身の症状が顕著。
10. パーキンソニズムに非特異的な仮性球麻痺、不全片麻痺、腱反射亢進、バビンスキー徴候などが合併することが多い。
11. パーキンソン病治療薬に対して反応が不良。
* 問題86 c,e
セロトニン1B/1D受容体作動薬が有効な疾患 2つ
片頭痛、群発頭痛
イミグランの静注は群発頭痛にも有効らしい
* 問題88 d,e
介護保険制度について正しいものはどれか 2つ
介護保険サービスが受けられるのは、「特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）」、「介護老人保健施設」、「介護療養型医療施設」
訪問リハビリは介護保険の適応である
主治医意見書の例
* 問題91 a,c
問診からうつ病が疑われた場合、診断に重要な質問 2つ
M.I.N.I.（精神疾患簡易構造化面接法）で最初に聞く2つの質問。
A1「この2週間以上、毎日のように殆ど一日中ずっと憂鬱であったり沈んだ気持ちでいましたか？」
A2「この2週間以上、殆どのことに興味が無くなっていたり、大抵いつもなら楽しめていたことが楽しくなっていましたか？」
この2つの質問が「いいえ」の場合、うつ病の可能性は低い。
* 問題95 b,c
ある疾患における検査について下記のような結果、正しいもの 2つ
陰性尤度比：（1-感度）/特異度
ROC曲線：感度を縦軸、偽陽性率を横軸にとる
参考
* 問題98 a,c
採血前に食事を摂ると空腹時に比べて検査値が大きく変動するもの 2つ
中性脂肪は大きく変動する
遊離脂肪酸は中性脂肪が分解されてできるのだから、やはり大きく変動すると思われるがソースなし
検査部のプリントを発掘しよう
* 問題102 b,c
急性期反応蛋白の増加を反映して、増加する分画はどれか 2つ
αが増えると覚えよう
* 問題103 c,e（除外）
急性炎症で血中濃度が増加する蛋白はどれか 2つ
α1アンチトリプシンとハプトグロビンが正解 しかし、ハプト「ブ」ロビンという誤植があったので、除外
* 問題106 b,c（除外）
検査結果の精密度を評価する方法はどれか 2つ
何回測っても変動がないのが望ましい
⇒標準偏差、変動係数
正答率が20%を切ったので除外
* 問題107 a,e
検査項目と採血管の添加物で正しい組み合わせ 2つ
末梢血血小板数：EDTA-2K（2Na）
血糖：フッ化Na
赤沈：4:1
PT：9:1
血ガス：ヘパリンNa
* 問題108 c,e c
レイノー現象、手指から前腕部にかけての皮膚硬化、胸部fine crackle聴取が強皮症様の所見、多発関節痛、汎血球減少がSLE様の所見、関節背面に落屑を伴う皮疹（ゴットロン徴候）がPM/DM様の所見。
以上からMCTDを疑う。
* 問題109 d a,e
PP間隔が一定のP波が見えている、幅の広いQRS波はP波と連動していない
⇒VT、房室解離
* 問題110 b,e a,d
Dx アルコール性肝硬変
* 問題111 a b,c
Dx 多発性硬化症
* 問題112 b,c e
原発性アルドステロン症でも耐糖能異常を合併するらしい
本症例で最も可能性の低い疾患が、ＭＩＢＩシンチグラフィーで集積を認める副甲状腺機能亢進症であると考えられ、設問2の正解は、e
* 問題113 e a,d
Dx 急性心筋梗塞
* 問題114 b c,d
Dx 肝癌
B型肝炎に由来する肝癌⇒CTで造影効果は門脈相で消失
3cm1個の腫瘍なので、根治的治療⇒ラジオ波焼却、外科的切除
* 問題115 d b,c
Dx ラクナ梗塞
起床時発症で3時間以上経過している⇒tPAは使えない
脳梗塞なので発症早期の降圧は禁忌（梗塞層が広がる可能性があるので）。
抗血栓療法（オザグレルかアルガトロバン）、脳保護薬（エダラボン）を行う。
* 問題116 a,d a,d
Dx Sheehan症候群
* 問題117 e？ a,d？
胸部Xpで肺うっ血、身体所見でMR、ECGで陳旧性心筋梗塞
うっ血性心不全の増悪と思われる
Forrester分類Ⅳなので、治療はカテコラミンと利尿薬か？
* 問題118 c,e b,e
Dx 潰瘍性大腸炎
内視鏡所見は潰瘍性大腸炎に特徴的
潰瘍性大腸炎は腸管免疫が低下しており、CMV感染による腸炎を来すことがある。
本例では、UCそのものが増悪しているのか、CMVによる腸炎なのか、鑑別する必要がある。
* 問題119 a,c,d？ a,b
朝倉などにあるガイドラインに照らし合わせて本問を考えると、
患者は10日間毎日発作があり、短時間作用性β2吸入薬が奏功するので、重傷度分類のステップ3（中等症持続型）
「治療としては、吸入ステロイド＋吸入LABA（長期間作用性β2吸入薬）。更に、発作時の治療として、短期間作用型β2吸入薬を頓用する」
解答がa,c,dの3つになる。
→これについてM山先生にききました。
最終的には「不適切問題でした。すみません」とのこと。
出題の意図としては指摘のとおり、この段階はSTEP3の段階で治療としてはステロイド＋LABA。ただしLABAは単剤投与で予後が悪くなるので、選択肢としてc.は単剤投与のことを意図したつもりであったので×としたかった。こちらの意図が伝わっていなかった、すみません。
喘息の有病率は乳幼児を中心に増加中
アスピリン喘息はCOX阻害したときに相対的にLOX経路が活性化し、LTによって喘息を生じるもの
喘息死亡率は順調に低下中
→これもM山先生に。
b.e.の選択肢だが、b.の「増加」は誤りとはできない。またe.の横ばいは減少傾向であるので「正しい」とはできない。よってb.○e.× by andy!
* 問題120 d,e e
Dx 血栓性血小板減少性紫斑病
紫斑、溶血、破砕赤血球、腎障害がポイント
溶血で血中ハプトグロビンが低下
ADAMTS13活性の低下がTTPの原因らしい
参考
* 問題121 a c,d
急性の「血性」下痢を伴う場合は、前処置なしで大腸内視鏡を施行する
年齢からDDx 感染性腸炎、虚血性大腸炎
* 問題122 b b
Dx 特発性間質性肺炎
肺活量低下、一秒率正常、拡散能低下を選ぶ
特発性間質性肺炎の経過観察に適する検査は、ゴールドスタンダードは「FVC」
CRPは不適。
血清マーカーとしては、KL-6はとてもよい。SP-Dは感度が低いので、あまりよいものではないが、使用することもある。⇒bが○
* 問題123 e e
Dx 腎不全による高K血症
高K血症でT波増高、QRS延長、（QT短縮）
高Kではハリソンなど多くの本でQRS延長をきたすと書いてある。
QT短縮と書いてある文献もあるが、数は少なく権威付けが弱いので、一応QRS延長を正解としておく。
ACE-IはRAA系を抑制しK↑なので×
* 問題124 b,d c
Dx 慢性骨髄性白血病
経過が長い、白血病裂孔がないことからCMLを疑う
骨髄染色体でt(9;22)、NAPスコア↓が特徴
治療はイマチニブ（商品名グリベック）
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