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内科 2009年度
（#vote(a[1],b[1],c[8],d[1],e[1])
プレ内科 2009年度
【解答】d,e→e
インスリン負荷試験で増加するのは、GHとACTH。
参考文献：医学書院 内科診断学 第2版p.172 表Ⅱ-54
【解答】d→c,d 不適切問題の可能性あり
【解説】病気が見える→2次性高脂血症の疾患一覧に記載あり
yn2009 D-8→T.Chol上昇の記載あり
朝倉内科学→検査成績の欄に高コレステロール血症の記載あり
【出典】病気が見えるvol.3 p.77、yn2009 D-8、朝倉内科学第8版p.77
ご意見あれば、お願いします。
STEP3 p.120にも記載あります。c,dでよいと思います。
ネット検索の結果北里大学病院呼吸器外科のページに以下の記載あり。
→1999年、WHOが新しい肺癌組織分類を提示しました。その一つの特徴は、肺大細胞神経内分泌癌というカテゴリ－が存在することを明らかにしたことでした。肺大細胞神経内分泌癌は小細胞癌と同様、high grade neuroendocrine tumorとして分類されるべき、予後不良なカテゴリーです。肺大細胞神経内分泌癌は近年になって新しく発生したものではなく、従来よりその存在は指摘されてきましたが、正式な分類がないため、主に大細胞癌、小細胞癌、低分化腺癌、低分化扁平上皮癌などに分類されてきました。今回、WHOの分類において明文化されるとともにその研究は活発となり、世界各国で進められています。
当科でも、肺大細胞神経内分泌癌を中心とした研究を積極的に進めています。病理学教室と協力しながら日本では早くから論文として報告し、その臨床病理学的特徴を明らかにしてきました。平成20年4月から赴任した伊豫田は前任地の千葉大学において肺大細胞神経内分泌癌研究に取り組み、肺大細胞神経内分泌癌に対する術後補助化学療法の有用性を示唆する論文を世界で初めて発表し、世界的な英文論文の誌上でも引用され、高い評価を受けています。今後、多施設共同研究による評価が期待されるところです。今後、また新しいエビデンスを世界に発信できるように病理や分子生物学の先生方と協力しながら研究を継続していきます。
長い文章をのっけましたが以上お知らせでした。yma
問題32
【解答】a→d？
aの多尿ですが、朝倉内科のP408に乏尿と夜間多尿が見られるとあります。2006年38の訂正でも夜間多尿はありとなってますし。
この選択肢の中ではdが一番遠いような気がするのですが、どうでしょうか？
yn2009I-8に、Cheyne-Stokes呼吸の原因疾患に、重症心不全がありますので、非常に悩ましい。
aのままでよいと思います。
a：C-19、STEP5 p.82に乏尿
d：I-8、STEP4 p.224に記載あります。
【解答】b→e？(消去法)
【解説】慢性腎不全の増悪因子について以下の記載を確認しました。一部転載します。
出典①：進行要因の重要なものは、高血圧、特に残存糸球体高血圧症、尿細管・間質への負荷となる蛋白尿、血管や腎実質細胞の増殖、基質増生を促進する高脂血症、
腎性貧血、カルシウム・リン代謝異常などである。
出典②の中の「増悪因子とその対策」の中で高血圧などとともに貧血という項目があり、以下のような記載があります。
貧血の高度な腎不全患者の腎機能低下速度は貧血の軽度な群より急であり、貧血改善により進行速度が緩徐になることから、
貧血自体が腎機能に悪影響を及ぼしていると想定される。その機序として尿細管は低酸素血症により細胞外マトリックスが増生することから、腎不全が増悪すると考えられている。
表.慢性腎不全の増悪因子
出典③：
中等量の飲酒(エタノール20-40g/日)はCKDのリスクとはならず、むしろ進行を抑制し、CVDの発症も抑制する。一方、大量飲酒(エタノール60g/日以上)はCKDのリスクとなり、CVDの発症も増加させるため、避けるべきである。(グレードB、レベル4)
【出典】①今日の治療指針2009年版(第9章腎疾患；慢性腎不全(保存期))
②Medical Practice vol.23 No.3 2006 p.436,437 腎不全の増悪因子とその対策
③
エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009©日本腎臓学会教育用スライド(ppt)7枚目
「今日の診療」の、少なくとも「慢性腎不全」の項目では「b.貧血が直接の増悪因子にはならない」という記載は現在のところ発見できていません。
また、アルコールが慢性腎不全の増悪因子でないという明確な記述を成書で見つけられていませんので、微妙なところではあります。ご意見心待ちにしています。
問題053
【解説】
選択肢ｂの解説にH．pyloriがGERDを発症・増悪させると示唆されている、とかいてありますが、以下の文献には異なる内容が示されています。調べていたら見つけたので記載しておきます。基本的には胃潰瘍についてのガイドラインですが、ピロリ除菌の副作用でGERDが起こるかどうかは明らかではないそうです。
細かいことですが、もし国家試験に『ピロリ除菌の副作用でGERDが増悪する』なんて選択肢がでたら、と思い記載しておきます。Y.Nと見比べてみてください。ご意見あれば是非よろしくお願いします。
５．再発防止，除菌治療と逆流性食道炎，胃食道逆流症（GERD）
H．pylori除菌治療は再発抑制に効果がある（グレードＡ，レベルⅠ）ので，勧められる．胃潰瘍除菌治療後に逆流性食道炎またはGERD症状が現れるか，また増悪するかどうかは明らかではないので，除菌治療を妨げない（グレードC1，レベルなし）．
出典：10．EBMに基づく胃潰瘍診療ガイドライン（第２版）
（今日の診療からとべます）
U御堂
- H.pyloriの除菌によって逆流性食道炎が増加するという懸念が、少なくとも欧米では払拭された。
- 除菌後酸分泌が増加し、逆流性食道炎の発症の増加や低用量PPIによる維持療法の失敗率が増加することが報告されている日本や中国に配慮し、上記の声明をMaastrichtⅢコンセンサスでは「Western countries」に限定している。
- いろいろ報告はあるけど、いずれにせよ除菌成功後の逆流性食道炎の頻度は我が国においても除菌前よりもある程度高くなるものの、H.pylori非感染者とほぼ同率になるだけであり、除菌後の長期間観察例でも軽症例が大多数であり、重症化することはほとんどないと考えられる。
- America College of Gastroenterologyのガイドラインでは、逆流性食道炎に対する除菌治療の効果(増悪、改善)に対しては議論があるので、H.pylori除菌の明確な診断、治療適応としてはいないと記載している。
p.126 除菌成功後の問題点：
わが国で除菌後に逆流性食道炎が新たに発生、または増悪する症例が、観察期間の違いはあるが3-19%存在したと報告されている。まれに重症例もあり十分なインフォームドコンセントが必要であるが、現在のコンセンサスとしては、除菌治療後に一時的に逆流性食道炎またはGERD症状が出現または増悪することがあるが除菌治療の妨げにならない。
とあるので、一部相反する報告もありますが、少なくとも日本においては、下線部のように理解するのが妥当ではないでしょうか。
ガイドライン全文はリンクから参照できます。
【解答】e→d
表在癌は粘膜下層まででリンパ節転移の有無は問わない。表在癌でもリンパ節転移(＋)なら進行癌。早期癌は粘膜内にとどまりリンパ節転移(－)のもの。
yma
上で書かれている内容は、標準外科学第11版p.535にも書かれており、「転移がない粘膜癌を早期食道癌と定義する」とあります。
しかし、病気がみえるvol.1 p.31によると、
表在癌でも早期癌でもリンパ節転移の有無は問わないと書かれています。yn2009 A-22でもそのように解釈できます。
この記述の違いについて検討した結果、標準外科学は「食道癌取り扱い規約第
9版」に基づく記載で、病気が見えるとイヤーノートは2007年改定の「食道癌取り扱い規約第
10版」による記述であるようです。
改定前までは、「原発巣の壁深達度が粘膜内にとどまりリンパ節転移を認めない食道癌を早期食道癌と呼ぶ」としていたようです(
http://jspk.umin.jp/reg-meetings/2007reg-meet/37th-contents/ishiguro.pdf)。
最新版(2007年改定版)の
「食道癌診断・治療ガイドライン」でも、病気が見えるやイヤーノートと同様の定義をしています。
以上より、dは誤り、eも誤りとなり、不適切問題となる気がしますが、みなさんのご意見を頂戴したく思います。
問題113
設問2
【解答】a,b→a,c
【解説】
I上教授に質問してきました。
a．○：硝酸薬には冠動脈拡張作用あり。
b．×：湿性ラ音（＋）、Ⅲ音（＋）より左心不全をきたしている。
β-blockerは心不全を増悪させるため不適。
c．○：
d．×：ACC/AHA，日本循環器学会のガイドラインでは、治療までに24時間以
上経過した症例に対しての血栓溶解療法はclassⅢと分類されている。
本症例は2日前に発症しているため、血栓溶解療法の適応はない。
e．×：循環不全はきたしておらず、カテコラミンは必要ない。
とのこと。
心不全にβ-blockerはダメだよ、とのことです。
N曽根
卒試原本と、5M作成解説冊子の相違点(クリックで表示)
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助詞レベルの相違は割愛してあります。気付いた箇所だけですが。
来年度校正時に利用していただれば幸いです。
(5M作成冊子の表現)→(卒試試験問題原本の表現)
設問1.
d.症状軽微なため、経過観察→症状軽微のため、3か月後のCT検査
e.気管支内視鏡→気管支鏡
設問2
b. 一般的に根治的手術は難しい→一般的に根治的治療は難しい。
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内科 2008年度
問題27
解答はdのままで解説を訂正します。
解説：
c.びまん性汎細気管支炎の画像検査所見としては、
胸部CT⇒両肺野小葉中心性粒状病変を認める。
胸部X線⇒下肺優位に両肺野びまん性散在性粒状影がみられ、しばしば過膨張所見をともなう。また、進行すると気管支拡張所見あり。
d.病変の主座は、終末細気管支ではなく呼吸細気管支領域の慢性炎症である。
申し訳ありませんでした。ご指摘頂きありがとうございました。（文責者）
上記の論文を書かれた先生の初期(1999年)の論文に、
「本邦での報告例のみからみると、他の自己免疫疾患を合併するSPIDDMが多く、中でもリウマチ様関節炎、自己免疫性甲状腺疾患、悪性貧血合併例が目につく。」と記載があります。
また、症例報告でもBasedow病の合併が多くみられるように思います。
p.187
問題060 abe→aeと考えます。
ｂ.×：RCMの病態生理学的特徴は、 左室のコンプライアンス低下による左室拡張期圧上昇、 およびそれによる左房・右心系圧の上昇であり, 重症例では左心不全症状や心房細動等を認める。【千葉大学医学部付属病院循環器内科】
とありました。臨床所見として「RCMの徴候は心不全・動悸・胸痛・塞栓症が挙げられ、心不全症状では、一般には左房圧上昇による呼吸困難が先行する」そうです。（体うっ血をきたして右房圧上昇というのも見られましたが…。）
今日の診療で＜拘束型心筋症診断の手引き＞が見られます。
e.○：慢性閉塞性肺疾患の合併症に肺高血圧（ynI-72より、COPDが進展すると、肺血管床の減少および低酸素性肺血管攣縮により肺高血圧→肺性心→右心不全を呈する）とあるので、COPDは右室圧負荷をきたすと思います。
曖昧なのですが、2つ選べとのことなので、aeでいいと思います。ご意見お待ちしております。（文責者）
P.188
【問題061】a→e
a×：奇異性塞栓とは、静脈血栓が塞栓源となり、右左シャント（卵円孔開存、心室中隔欠損、肺動静脈瘻など）を介して脳梗塞を起こすものです。僧帽弁逸脱症は左心系の疾患なので×です。
e○：「僧帽弁形成術の最もよい適応は限局する僧帽弁逸脱であり、特に後尖や交連部の腱索断裂では安定した成績が得られている。」とありました。また僧帽弁閉鎖不全症は腱索断裂や逸脱による逆流が多くを占めるので○です。
※内科にも載せてありますがいちおうここにも…。
問題068（11/2）
文責者です。解説一行目。
「収縮期血圧で20mm Hg以上、拡張期血圧で10mm Hg以上の低下」に訂正して下さい。
収縮期血圧と、拡張期血圧が逆になっていました。
ご指摘いただき、有難うございました。
p.191
問題72 解答b → d と考えます。
b：標準循環器病学p81に「生理的条件では肺動脈拡張期圧と肺動脈楔入圧と等しい。」という一文がありました。
また、「ハーバード大学テキスト心臓病の病態生理」p62に、「肺動脈拡張期圧と左房圧は、介在する肺血管床の血管抵抗が低いため等しいのが正常である。」とあります。肺動脈拡張期圧＝肺動脈楔入圧＝左房圧＝左室拡張期圧と考えられます。
d：小澤利男「脈圧測定の臨床」という論文によると、「全末梢血管抵抗＝(動脈壁硬化度×平均血圧)/(心拍数×脈圧)」で求められるようです。問題文には、心拍数の記述がありません。
よろしくお願いします。
p.205
問題118
【解答】?→b
【解説】
転移性肝癌のX線CT所見に「多発性低濃度腫瘤。壊死部に相当する。さらに濃度の低い部分、ときに石灰化(特に大腸癌)。」とありました。
aとeについては未検討です。
【出典】標準放射線医学第6版p.521
p.206
問題124
c問題文：t(16)→inv(16)では？
問198
設問2
下記出典中に、「頚動脈洞過敏症候群(Hypersensitive carotid sinus reflex)は、冠動脈疾患を合併することが非常に多い」とありました。高血圧との関連はまだ確認できていませんが、冠動脈疾患に、高血圧を伴う蓋然性は高いと考えます。したがって、解答としては、cとeを解答にするのが好ましいような気がします。
【出典】Braunwald's Heart Disease Review and Assessment, 7th Edition p.808
文責者の方、皆様ご意見ありましたらよろしくお願いします。
朝倉内科第8版の失神（2128ページ）に
「頚動脈洞には舌咽神経の受容器があり、牽引などの刺激により延髄弧束核を介した反射性徐脈を生ずる。特に頸動脈分岐部の動脈硬化が著しい場合や、高安病動脈炎がこの近傍に及んでいるとき、頚動脈洞が過敏になることがある。この様な場合、頚部の進展、回転などの刺激によって、著明な徐脈と血圧低下をきたし失神する」
という記述がありました。
動脈硬化の原因として高血圧はあるので、eの可能性も十分あるのでは？
問題205
(A)の画像所見は、文責者の方が書かれている通り、陶器様胆嚢でよいのではないかと考えます。
「陶器様胆嚢は、慢性炎症のある胆嚢壁内にカルシウム塩が析出し、腹部単純X線写真で確認することができる。こうした所見は高い確率で胆嚢癌の発生母地となるため、すべての陶器様胆嚢患者には胆嚢摘出術が推奨される。」
「慢性胆嚢炎が進行すると、ときに胆嚢壁が全周性に石灰化し、磁器様胆嚢と呼ばれる状態になり、胆嚢癌を合併するリスクが高くなります。」という記載がありました。
急性胆嚢炎で、陶器様胆嚢の所見が現れるという記述は今のところ確認できていないので、問題文の症例の診断としては、慢性胆嚢炎の急性胆嚢炎発作が、より適切ではないかと思われます。
参考文献：南山堂医学大辞典、ハリソン内科学第2版p.1937、
日本消化器病学会
内科 2007年度
問題9、問題10行方不明
問題18
c→b
問題35（2009/11/12）
【今日の診療】で調べましたが、
選択肢の５つの組み合わせ全て副作用として存在するようです。
なので理屈でいえば不適切問題です。
しかし、頻度が高いものを選べ、というように読み替えれば
答えは出るかもしれません。
来年度の六年生で気になった人は調べてみてください。
以下解説
a.アロプリノールには紅皮症型の薬疹が出ることがある
b.小腸コレステロールトランスポーター阻害薬のエゼチミブの副作用には胆石症があります。
c.HMGCo-A還元酵素阻害薬には末梢神経障害の報告がある。
d.ベンズブロマロンには以下の記載あり
警告!! 1)劇症肝炎等の重篤な肝障害が主に投与開始6カ月以内に発現し，死亡等の重篤な転帰に至る例も報告されているので，投与開始後少なくとも6カ月間は必ず，定期的に肝機能検査を行うなど観察を十分に行い，肝機能検査値の異常，黄疸が認められた場合には投与を中止し，適切な処置を行うこと
e.プロピルチオウラシルには好中球細胞質抗体（ANCA)関連血管炎症候群が副作用としてある。
問題47
【解答】b（そのまま）
【解説】
c. 解説の通り、ST低下を認めないだったら、正解にしなければならなくなるので、プレ内科2007問題27の訂正のように考えれば、ST低下は認めるから×とするのがよいかと思います。
d. 2007年度解説が少し分かりにくい点がありますが、こちらも、病気が見えるの記述によれば、明確に×とすることができると思います。
問題63
【解答】a,e?→a
朝倉で「左室機能不全が現れた患者では症状の有無にかかわらず手術がすすめられる。」という記述を見つけました。（第９版P545）
よってeは×だと思います。
問題89
e→a
問題104
eの解説がだぶっています。（校正用）
p.129
問題131
【解答】d,e→a,e
【解説】
a.yn2009 G-57に記載があります。
d. yn2009 G-45によると慢性骨髄性白血病では、好塩基球の増加を認めます。
慢性リンパ性白血病での、好塩基球増加はまだ確認できていません。
問題132
【解説】訂正
c.非特異的エステラーゼ染色は、単球系で陽性となるので、M4,M5は陽性となる。(yn2009 G-41)
p148
問題191
設問２
【解答】d,e→c，d？
昏睡などの精神症状がなく、肝性脳症ではないのでeは誤りで、肝硬変の腹水の治療（肝性脳症はない）としてc，dでは？アルブミンは入れると思いますがいかがでしょうか。
上記疑問に対する情報提供と個人的意見
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問題なのは、血中アンモニア値高値かつ肝性脳症未発症の患者にラクツロースを投与するかどうかです。解答のヒントをQBに求めましたが、掲載されている問題では、血中アンモニア値高値かつ肝性脳症既発症の症例ばかりでした。QB2009第18版B-76には、「肝硬変症で高アンモニア血症が見られ意識障害をきたすおそれが強い場合には、蛋白制限、ラクツロース投与、分岐鎖アミノ酸投与を考える。」とありました。ラクツロースは高アンモニア血症を緩和する(yn2009 B-9)ので、誘因の除去(発症の予防)として投与してもよいかと思います。
厚生労働省：「血液製剤の使用指針について」の「肝硬変に伴う難治性腹水に対する治療」
によると、
「肝硬変などの慢性の病態による低アルブミン血症は、それ自体ではアルブミン製剤の適応とはならない。肝硬変ではアルブミンの生成が低下しているものの、生体内半減期は代償的に延長している。たとえアルブミンを投与しても、かえってアルブミンの合成が抑制され、分解が促進される。大量(4L以上)の腹水穿刺時に循環血漿量を維持するため、高張アルブミン製剤の投与が、考慮される。また、 治療抵抗性の腹水の治療に、短期的(1週間を限度とする)に高張アルブミン製剤を併用することがある。」とあります。
また、 国立国際医療センター肝炎情報センターによると、
「低アルブミン血症が高度時(2.5g/dl以下)では利尿剤への反応性が乏しく、血漿蛋白製剤の投与が必要である。」とあります。本例ではAlb2.3g/dlですから、抗アルドステロン薬と同時に投与する可能性もありますが、上記webによると、肝硬変に伴う腹水の治療は①安静臥床・Na(水)の制限②薬物療法(スピロノラクトン→フロセミド)③アルブミン製剤投与④腹水穿刺排液⑤以下は割愛(詳細はwebページ参照)となっています。
本例では、未治療ですので、治療抵抗性か不明です。まずは抗アルドステロン薬を投与し、次にアルブミン製剤投与という意味で、dを除外させようとした可能性もあると思います。
補足・訂正お願いします。
質問者です。
こちらの資料（日本赤十字社・血液製剤の使用指針）
にはやはり、「肝硬変などの慢性の病態による低アルブミン血症は、それ自体ではアルブミン製剤の適応とはならない。」とあますので、本症例では適応なしと考えました。
試験直前にもかかわらずご丁寧な解答ありがとうございました。
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問197
設問2
【解説】訂正
b. 問題集記載の解説だと、正解選択肢として選ばなければなりませんので、消去法的には、HLA-A24と膵β細胞破壊促進には関連があるということになります。調べてみたところ、とりあえずのところネット検索で申し訳ありませんが、「HLA-A24,-DQA1^*03,-DR9の集積は、1型糖尿病における急性発症と早期のβ細胞廃絶をもたらす。」
という記載を見つけました。
参考：
http://kaken.nii.ac.jp/ja/p/18591011
内科 2006年度
問題54
まず選択肢dですが、亜急性細菌性心内膜炎では、リウマトイド因子(+)がしばしばみられるので○。
次に選択肢cですが、結節性紅斑は、主に下腿伸側中心に皮下結節を伴う紅斑が多発するもので、圧痛があります。
一方、janeway疹は手掌や足底にみられる無痛性紅斑ですし、感染性心内膜炎にみられるその他皮膚疾患にも結節性紅斑は含まれないので、×。
補足：結節性紅斑に関して、
皮膚科の卒試過去問3年間の中で6問も選択肢にからんできているので、各自確認しておいて下さい。
プレ内科 2008年度
問題 117
解説の訂正・補足を行います。解答の変更はありません。 ＜文責＞
【解答１】a
【解説１】発作時の心電図は、HR：150、整、P波(-)、QRS幅：3mm(=Wide QRS)、
軸：-100°（左軸偏位）
a.○：Wide QRSになる。治療：解説２参照
b.×：Narrow QRSになる。治療：迷走神経刺激。ATPまたはベラパミル静注。
c.×：F波がみられる。
d.×：f波がみられる。
c.d.治療：頻脈→ジギタリス、Ca blocker、β blocker
除細動→Ⅰa（プロカインアミド）など
e.×
【解答２】d
【解説２】
《追加》
心室頻拍の治療
□器質的心疾患（心筋梗塞など）をもつ→リドカイン(Ⅰb)静注
その他、プロカインアミド（Ⅰa）、アミオダロン(Ⅲ)も用いられる。
□器質的心疾患をもたない（特発性VT）
右脚ブロック＋左軸偏位型→ベラパミル静注
異所性興奮起源の変性したPurkinje線維がCaに依存性となっているため。
左脚ブロック＋右軸偏位型→β blockerまたはベラパミル静注
交感神経活動との関連性が示唆されるため、β blocker静注を行うが、
ベラパミル静注も多くの場合有効。
まとめると、
意識(-)：除細動
意識(+)、器質的心疾患(+)：リドカイン
意識(+)、器質的心疾患(-)：ベラパミル
禁忌：ジギタリス
と覚えればよいと思います。
プレ内科 2007年度
p.8
問題27
【解答】c→dかな?
【解説】
c. 朝倉内科学第8版p.523には、ST低下の原因の表の中に頻脈があります。房室リエントリ―頻拍も頻脈と考えれば、ST低下はありうると思います。
d.病気がみえるvol.2 p.81には、「房室結節リエントリ頻拍、房室リエントリ頻拍ともに、必ず期外収縮(心房期外収縮、心室期外収縮)を契機として発生する。」という記載があります。
加筆、訂正お願いします。
問題104
行方不明
問題112
問題が消えています。
2007年度サイトに訂正がされていますので、問題自体は存在しているようです。
過去卒試のデータを持っているなど問題を復元できる方いましたら、よろしくお願いします。
プレ内科 2006年度
【解答】b,d？→d
【解説】
b. 圧利尿とそれに続く血管内脱水状態が起こる。(2009プレ内科問題44解説参照)
問題64
【解答】a,e→a,b
【解説】
2008年度内科問題139を参考にすると、こうなります。しかし、問題集巻末の訂正ページの問題67の箇所を読むと、発表された解答がa,eであった可能性もあります。
T中教授の講義プリントには、「MRIなどの画像検査で、責任病変である小さな梗塞巣が検出されることもある」と書いてあります。
最終更新：2009年11月12日 18:46
