A 診療録，医療記録
小項目
- 診療録・医療記録の管理と保存（電子保存を含む），診療録の内容，診療情報の開示，問題指向型医療記録（POMR）
101C3
診療録に関して誤っているのはどれか。
a 電子媒体による保存が認められている。
b 患者の請求があれば開示してよい。
c 保存は医療機関内に限られる。
d 見読性の確保が必要である。
e 保存性の確保が必要である。
○ a
○ b
× c
○ d
○ e
正解 c
100D1
48歳の男性。腹痛を主訴に来院した。5日前から主に食後，上腹部に鈍痛を生じるようになり持続している。軽度の嘔気はあるが嘔吐はない。意識は清明。体温 36.4℃。脈拍 68/分，整。血圧 136/80mmHg。心雑音はない。心窩部に圧痛があるが，筋性防御はない。朝食を食べずに来院したので，直ちに上部消化管内視鏡検査を行った。内視鏡写真を別に示す。
この患者の診察記録を問題指向型で診療録に記載した。
S： ①5日前から主に食後，上腹部痛（鈍痛）が生じるようになり持続している。軽度の嘔気（＋），嘔吐（－）である。
O： ②意識は清明。体温 36.4℃。脈拍 68/分で整。血圧 136/80mmHg。心雑音（－）。心窩部に圧痛（＋），筋性防御（－）である。
A： ③内視鏡検査で胃に潰瘍性病変がある。
P： ④プロトンポンプ阻害薬を投与して様子をみる。
⑤ヘリコバクター・ピロリの検査（呼気テスト）を予定する。
問題指向型医療記録の記載として適切でないのはどれか。
a ①
b ②
c ③
d ④
e ⑤
○ a
○ b
× c
○ d
○ e
正解 c
100D27
44歳の男性。会社の健康診断で糖尿病と高血圧とを指摘されて入院した。自覚症状はない。夜間，排尿に起きることはない。身長 170cm，体重 78㎏。脈拍 72/分，整。血圧 144/98mmHg。血液所見：赤血球 474万，Hb 15.4g/dl，Ht 46％，白血球 6200。血清生化学所見：空腹時血糖 130mg/dl，HbA1c 6.4％（基準 4.3～5.8），総蛋白 7.0g/dl､アルブミン 4.4g/dl，AST 48単位，ALT 52単位，LDH 324単位（基準 176～353）。受け持ち医は研修医（中村）と指導医（佐藤）である。ある日の診療録を別に示す。
診療録記載の問題点はどれか。
a 問題指向型医療記録〈POMR〉になっていない。
b 不適切な略語が多く使用されている。
c 読みやすい字で書かれていない。
d 指導医の確認がされていない。
e 不適切な修正が行われている。
× a
× b
× c
○ d
× e
正解 d
99B3
診療情報の開示について望ましいのはどれか。
a 患者の遺族には開示しない。
b 家族からの請求があれば開示する。
c 患者へ開示する前に第三者に開示する。
d 患者本人からの請求があれば開示する。
e 加入している生命保険会社からの請求があれば開示する。
× a
× b
× c 禁忌
○ d
× e 禁忌
正解 d
99B4
問題指向型医療記録〈POMR〉において血清生化学所見が該当するのはどれか。
a problem list〈問題リスト〉
b subjective data〈主観的データ〉
c objective data〈客観的データ〉
d assessment〈評価〉
e plan〈診療計画〉
× a
× b
○ c
× d
× e
正解 c
