内科 - sakurasakuyo@ wiki

「内科」問題の解答・解説の訂正

添付ファイルは一番下にあります。

【2007年度】

• 問題001

解答をeに訂正してください。

選択肢aは、インスリン負荷低血糖試験は視床下部機能と下垂体機能の両方を反映
するので、本文の内容は間違いとはいえません。

選択肢eですが、朝倉内科学９版p.1316によると、ＧＨ分泌不全性低身長症に対す
る分泌刺激試験にはインスリン負荷試験、アルギニン負荷、クロニジン負荷、グ
ルカゴン、レボドパ負荷試験などがあります。ＧＨＲＨ負荷試験は原因が視床下
部なのか下垂体なのかを評価するのには有用ですが、上記の負荷試験に比べると
診断的価値が低いため、採用されていないということです。

ついでに選択肢dに対する解説ですが、下垂体ホルモン負荷試験による下垂体卒中
の報告は以前からあるそうです。テストに使われる負荷物質によって腫瘍動脈の
血管攣縮が引き起こされ、腫瘍梗塞や出血性梗塞につながり下垂体卒中が起こる
と考えられているようです。

• 問題030

問題文を「次の自己抗体のうち抗核抗体はどれか？」と読み替えてもらい、解答は核構成成分に対する抗体ということでa,eになります。

→　e.抗マイクロソーム抗体は抗核抗体に含んでよいのでしょうか？
　抗核抗体で検索しても見当たらないのですが。
　抗マイクロソーム抗体は抗甲状腺ぺルオキシダーゼ抗体と同義語で、
　甲状腺ペルオキシダーゼは甲状腺を構成する膜酵素蛋白質なので
　核構成成分とは違うと思うのですが、いかがでしょうか。

• 問題036

解答をａ特発性器質化肺炎に直してください。
朝倉第９版717Pによるとこの疾患においてKL6は正常上限ということです。肺胞蛋白症ではKL6は上昇します(同723P)。

• 問題104

解答をa,b→b,dに変更してください。
a○→×（2006年問題62の選択肢aの解説も参照）
胃粘膜萎縮の原因は、これまでいくつか指摘されてきており（①加齢、②表層性胃炎の反復、③H,pyloriの感染、など。）、現在も明確にはなっていません。近年、③による胃粘膜萎縮の影響が特に注目されていますが、pyloriの感染は衛生環境に基づくとも考えられており（STEP消化器ｐ６２参照）、現在の高齢層に胃粘膜萎縮が多いのは、衛生環境が比較的悪く、ピロリの感染が高くなっているという可能性もあります。胃粘膜萎縮の原因は、加齢に伴うとは言い切れないため、×ということに。。。

d.×→○　血液採取のみで実施可能な胃検診の方法として用いられているのが、ペプシノーゲン検査。胃粘膜に萎縮が生じ、胃酸分泌が低下すると、ペプシノゲンIの値も、I/IIの比も萎縮の程度を反映して低下する。
ピロリ除菌に成功した症例で、除菌後に「ペプシノゲンⅠは変化なし、Ⅱは低下、Ⅰ／Ⅱ比は有意に上昇」という研究結果もあったことから、除菌後にペプシノーゲンⅠ／Ⅱ比は上昇する、としていいと思います。
（参考文献：日本消化器病学会雑誌/92巻，11号，1825-31頁/発行年：1995年
Helicobacter pylori 除菌後の血清ペプシノーゲン値の変化－除菌療法におけるマーカーとしての意義－

【ペプシノゲン検査】以下、ご参考までに。
ペプシノーゲンIは胃底腺から，IIは全胃腺から分泌され，それぞれが血清にも存在する。このIとIIの比の値が萎縮の進展に相関があるとされている。多くの場合、ペプシノゲンIが70μg/l以下かつI/II比3.0以下の値の組み合わせが基準値として、胃検診の一次スクリーニングのカットオフに使用されている。
これまでの研究結果から、この基準値以下の場合、胃粘膜萎縮が進んだ胃癌ハイリスクと考えられ、内視鏡による精密検査が必要となる。また、たとえその年に行われた精密検査で胃癌が発見されなくても、今後もハイリスク群であることに変わりはなく、
要管理精検群として精密検査を毎年繰り返して行う対象となる。（今日の診療、参照）

ついでにb．の解説補足です。長いので、必要あれば目を通してください。↓
【シドニー分類】（今日の診療(401030)参照）
1990年にシドニーで行われた世界消化器病学会において，欧米の研究者を中心に提唱された新しい胃炎の分類。大きく内視鏡診断部門と組織診断部門の2つから構成されている。組織診断部門は病因，局在，および形態の3項目を組み合わせて診断を導くシステムとなっている。形態は炎症（単核球浸潤），活動性（好中球浸潤），萎縮，腸上皮化生，ヘリコバクター・ピロリ菌の5項目で判断し，さらに各項目の程度を，なし，軽度，中等度，高度の4段階で評価する。従来の胃炎分類と異なり，ヘリコバクター・ピロリ菌を取り上げている点に特色がある。また診断の客観性，再現性を目的としており，胃炎の国際分類になりつつある。
９６年に改訂された改訂版シドニー分類についてまとめた図（今日の診療参照）をアップロードしておきました。

• 問題183　

設問2　解答をb,eに訂正してください。

全身状態、肝機能がそれほど悪くなく、単発なので手術適応あり。a.ラジオ波焼灼療法c.エタノール注入療法は、腫瘍が大きいため不適。b.肝動脈化学塞栓療法は門脈閉塞がないので適応と思われます。d.放射線療法は解説にあるような理由から優先順位は低いと思います。

• 問題193

設問1 bd→bc
解説は合っています。

• 問題197

設問2ですが、本問の症例は劇症1型糖尿病です。それをふまえると

a,劇症でなければ1型糖尿病は抗GAD抗体は陽性ですが、劇症型の場合は陰性とな
ります。従って「正しくない」

b,本当に申し訳ありませんがHLA-A24と劇症1型糖尿病の関係はわかりませんでし
た。

c,エンテロウイルスIg-A抗体価は劇症1型糖尿病患者において有意に上昇するとの
報告があったことから、また、特定のウイルスではなく、エコーウイルスを含む
広範囲のエンテロウイルスに反応したことから、発症にはエコーウイルスの関与
があると言える。従って「正しい」

d,これは訂正はないです。劇症となれば細小血管障害は進行しやすくなります。
従って「正しい」

e,劇症1型糖尿病でインスリン治療が不要になる時期が報告された例はないそうで
す。従って「正しくない」

以上より、bが消去法で「正しい」となります。(詳細な理由かがわかる人いたら教えて下さい)

従って、答えはa,eとなります。

【2006年度】

問題38
　d；夜間多尿ではなくe；バチ状指にしてください。

朝倉p510に夜間安静時には骨格筋その他への必要血流が減少した分、腎血流へと再分布されるため、夜間多尿となる。これは主に左心不全の症状である。とありました。
YN　C-17のばち指の中にはうっ血性心不全とありますが、朝倉ｐ１７１のばち指には心不全が書かれていないので、eを解答としたほうが良いと思われます。

問題53
　aではなくbを選択して下さい。

参考：新臨床内科学によると慢性肺塞栓症を診断するためには肺動脈平均圧が25mmHg以上であり、かつ肺動脈楔入圧が12mmHg以下の値を示すことを確認する。とありまた。
論文でも、慢性～を示すには同じ基準を用いている場合が多かったです。 また、yearnote付属の認定内科データマニュアルp.166に、肺動脈楔入圧低下とだけ記されていますが、根拠は分かりませんでした。

蛇足ではありますが、当初楔入圧↑とした理由は『今日の治療指針2006』の第1章 救急医療、手技、肺動脈カテーテルのページに載っている『病態におけるパラメーター変化』の表にて、肺塞栓症の肺動脈楔入圧↑(肺動脈圧)とあったからです。
(肺動脈圧)とあるのがかなり気になりますが、しけたい作った時はこれみて楔入圧も上昇って書いた次第です。

問題54
　まず選択肢dですが、亜急性細菌性心内膜炎では、リウマトイド因子(+)がしばしばみられるので○。

次に選択肢cですが、結節性紅斑は、主に下腿伸側中心に皮下結節を伴う紅斑が多発するもので、圧痛があります。

一方、janeway疹は手掌や足底にみられる無痛性紅斑ですし、感染性心内膜炎にみられるその他皮膚疾患にも結節性紅斑は含まれないので、×。

補足：結節性紅斑に関して、皮膚科の卒試過去問3年間の中で6問も選択肢にからんできているので、各自確認しておいて下さい。

問題58
　解答bとなってますが正しくはcです。解説は書いてある通りです。

問題63
　解答は合ってますが、解説の補足をします。

ｃ：FDの分類は自覚症状による分類であり、Up To Dateによると実際に胃運動遅延が起きているのはFDの約30%です。また、H.pyloriの関係は明確にされていないと書いてありました。

e：医中誌でプラセボ効果があったという報告を見つけました。
Up To Dateの治療にはFDに有効な薬物治療は証明されておらず、まずは食生活指導と心理療法が必要と書いてありました。

問題92
　解答と解説の正解が違うので紛らわしいと思いますが、発表解答では　c.　とあるものの、解説から考えると b. が正解ではないかと考えてください。

問題190　《補足説明》
　解答が微妙なので1内に質問してきました。

ｄのK低下は当然選択します。ｃの血清Caですが、甲状腺機能亢進症で上昇とイヤーノートにもありますが、そんなに見られる所見ではないようです。Y崎先生も、「最近、甲状腺機能亢進症の患者を4，5人見たけど皆Caは上がってなかったぞ」とおっしゃってました。もし、Basedowの患者でCa上がってたら、Caを上昇させる他の原因を探すそうです。あがることも時にはあるそうですが。したがって、血清Caで甲状腺機能亢進症の有無を判断はできません。
　すると、ｅの血ガスが答えとなりますが、これも先生方3人とも首をひねっていました。Ｉ 田先生曰く「不適切問題じゃないか？」
　問題作った先生は誰だか分かりませんが、低Ｋでは二次的にアルカローシスになること、他の疾患の除外などを考え、血ガスを答えにしたものと思われます。きっと血清Caの選択肢は、低Ca血症によるテタニーなどを意識した選択肢だと思います。だから、皆さんｅの選択肢でそんなに悩まず、ｄ○、ｅ△の不適切な問題として処理しといて下さい。　ｏｋａ

問題191　
問1　解答：b.e

解説：脱水の所見がみられるので、まず行う処置として静脈確保、急速輸液が必要です。つまりeを選んで下さい。

cのフェニトインは主にてんかん発作(全身性強直間代発作、部分発作)の予防に有効な薬ですから、今回は関係ないです。

【2005年度】

問題49　b　→　c

コリンエステラーゼ阻害剤は抗コリン薬ではありません。むしろコリンを増やすので増悪するでしょう。
MAO-BはParkinson病に使います。
参考：J-111　（COS）

問題166
　設問1　b　→　c

問題180
　設問2　d　→　e(4,5)
NHLのIPI（参考
年齢≧61歳
節外病変≧２ヵ所
LDHが高い
病期≧III期
日常活動性(ＰＳ) ≧２

【2004年度】

問題4　d　→　e
　急性増悪を繰り返すCOPDには吸入ステロイド。
安定期の治療は抗コリン薬＋β遮断薬の効果が高い。

問題14　e　→　b
朝倉によると、血清ACEやGaシンチは活動性の指標になります。

問題16　e　→　d
　亜急性甲状腺炎は疼痛が対側に移動することがある、と朝倉にも書いてあります。5の甲状腺濾胞癌は吸引細胞診では腺腫との鑑別が難しいと思います。

問題24　不適切
アルコールはSASの増悪因子と朝倉にある

問題25　d？
ANAだけでは診断に駄目で、抗Jo-1抗体を測定しなければならない、と解釈すれば解答はd

問題33　不適切
17α欠損では、コルチコステロンが増加するので、cも誤り。選択肢が無くなる。

問題127　a　→　e
　膠原病肺は膠原病に先行することがあり、間質性肺炎の経過を見るときに合併の可能性を見るのが重要と朝倉にあります。皮膚筋炎ではanti-syntehtase抗体（抗Jo-1抗体）陽性者で間質性肺炎合併が多いですが、急性の転帰を辿る例ではanti-syntehtase抗体が陰性になるそうです。

問題135　？　→　a
　アルツの脳波は徐波。ミオクローヌスを認める例は少数。
髄液は細かく調べればタウ↑だが、大まかな細胞数や蛋白濃度に変化無し。

問題166　訂正
　設問2の選択肢(2)、(4)の喫煙を禁煙に訂正。

問題167　訂正
　設問1はX2と思って解けば心が穏やか。

問題169　設問1　d　→　a
　腋窩色素沈着脱出があるので、ACTH↓

問題178設問2　a　→　b
　解説が不十分だと思います。触診にて結節性甲状腺腫あり、カルシトニン高値から髄様癌合併を考えるべきかと。つまりMEN II型で、甲状腺全摘の適応あり、原因遺伝子retは癌遺伝子であり、癌抑制遺伝子ではありません。