内科本試験2008午前の部 - sakurasakuyo@ wiki

去年同様に内科本試験の解答議論を行いたいと思います。
今年は解答発表は無しの予定だそうです。
とりあえず、数人で話し合って作成した解答をアップします。

[第一内科一般問題]
1.d
2.d
3.be
4.de
5.e
6.d
7.e
8.de
9.c
10.c
11.be
12.d
13.a
14.b
15.b
16.ac
17.bc
18.d
19.ce
20.ab
21.cd
22.d
23.be
24.ce
25.c
26.cd
27.d
28.c
29.c
30.be
31.ad
32.e
33.c
34.ac
35.a
36.ac
37.d
38.ce
39.d
40.e
41.bd
42.a
43.de
44.ac
45.ac

[第二内科一般問題]
46.ce
47.ae
48.e
49.a
50.d
51.c
52.d
53.c
54.e
55.d
56.ae
57.e
58.b
59.b
60.ae
61.全て誤り
62.b
63.b
64.a
65.×a→○e　訂正
66.b
67.be
68.cd
69.bc
70.de
71.d
72.d
73.be
74.b
75.e
76.e
77.b
78.a
79.c
80.e
81.c
82.ae
83.d
84.c
85.bc
86.ad
87.e
88.cd
89.b
90.c

[第三内科一般問題]
91.be
92.a
93.be
94.d
95.bc
96.c
97.de
98.e
99.b
100.e
101.c
102.b
103.e
104.d
105.a
106.c
107.bc
108.b
109.ac
110.c
111.de
112.a
113.bc
114.c
115.be
116.d
117.d
118.b
119.a
120.e
121.b
122.e
123.ce
124.e
125.d
126.be
127.ae
128.ac
129.bd
130.b
131.a
132.d
133.c
134.c
135.b

---

以下、解答議論

5.診断にアンダーラインが引いてあるのがポイント。抗CCP抗体はIgM-RFに比べ、特異度が高く、また早期から陽性のことが多いため、診断に適している。ただし、感度はややRFに劣る。(参考:YNについてた論文集/p.953-54）。他に抗ガラクトース欠損IgG抗体も診断に有用です。

6.Plummer病は中毒性腺腫でTSHレセプター遺伝子の突然変異が考えられている。（ロビンス第7版p.904）

8.日本内分泌学会、成人成長ホルモン（ＧＨ） 分泌不全症の診断と治療の手引き（http://square.umin.ac.jp/endocrine/tebiki/001/001009.pdf）よりa-cが明らかに正しい。dは「。インスリン負荷試験は虚血性心疾患や痙攣発作を持つ患者では禁忌である。」とあるし、eは血中IGF-1 値が有用。

11.日本内分泌学会、先端巨大症および下垂体性巨人症の診断と治療の手引き（http://square.umin.ac.jp/endocrine/tebiki/001/001001.pdf）に「術前のオクトレオチド投与により腫瘍縮小が期待されることがある。」とあるのでdは適当と考えられる。消去法でbe。

13.eはPCOSの別名なので明らかに×。b-dはSTEP代謝内分泌では全て視床下部性肥満に入れられる。また、aは原因は明らかではないが視床下部の機能障害が原因として考えられる過食による肥満のよう。資料によってはbcを遺伝性肥満、dを器質性の視床下部障害による肥満としているものもあるので解答はaとした。単に「視床下部機能障害によらない」の問題の作り間違えの可能性もあり、a-dが視床下部機能障害な気がする。

15.関節リウマチそのものによる腎病変は稀。メトトレキサート（リウマトレックス）の重大な副作用は骨髄抑制・肝障害・間質性肺炎などであるが、膜性腎症は他のリウマチ薬に比べ頻度が低い。浮腫・尿蛋白強陽性よりネフローゼ症候群をきたしていると考えられ、beが可能性が高く、eが考えにくいためb。

20.bのSLEはyn、朝倉などでは肺胞出血をきたすのは稀だが、きたせば重篤となっており、a,eが正解ではないかと思う。
　→肺胞出血をきたすものといえばSLEとANCA関連血管炎は膠原病診療の初歩かと思い
　　ます。稀に強皮症やRAでも起こります。肺胞出血は出血部位が特定できず、大量出
　　血となり命にかかわることもある重篤な病態であり（軽症のこともあるが）そう頻
　　繁に起こることはありません。とくに、SLEの患者さんの中には抗リン脂質抗体症
　　候群を合併するなどして、ワルファリンを投与されている場合が少なくなく、注意
　　が必要です。（膠原病診療ノート第2版p.4など参考）
　　なお、QBの一般問題にベーチェット病で見られるのはどれか？という問題の間違い
　　選択肢として「肺胞出血」があります。また、ベーチェット病は一般に肺病変は稀
　　といわれています。

21.日本臨床63巻増刊2 耐糖能障害Page274-278(2005.02)より、耐糖能障害の発現機序としてcdはインスリン抵抗性の増大、beはインスリン分泌抑制が主。ミトコンドリア遺伝子異常による糖尿病はインスリン分泌不全(YN･D-78)。

28.cとe以外は明らかに低Ca血症をきたす。cは高Ca血症を来たすタイプと低Ca血症を来たすタイプがあるようだが、代表的な疾患である家族性低カルシウム尿性高Ca血症(familial hypocalciuric hypercalcemia : FHH)は高Ca血症をきたす。ちなみにアジソン病も高Ca血症がみられるとあるが、一般に電解質異常ではNaやKが目立つ。（YNについてた論文集/p.574）

37.血清ACE高値、BALFリンパ球増加所見などは、サルコイドーシスの活動期症例に認められる所見であり、活動度の指標となるが、経過、予後の指標になるものではない。（YNについてた論文集/p.1485）

38.2型糖尿病と診断された中から、次第に1型糖尿病に似た状態になるものを緩徐進行性1型糖尿病と呼ぶ（YN論文集p.653）。日本糖尿病学会　緩徐進行１型糖尿病（SPIDDM）調査委員会(http://www.hosp.yamanashi.ac.jp/DiabetesMellitus/index.html )のページによると、抗GAD抗体陽性である。また、自己免疫性甲状腺疾患合併の症例報告が多いようだ。bdは劇症型の特徴、aは普通の2型糖尿病の特徴。

40.seronegative spondyloarthropathyのAmorの診断基準でoligoarthritisとある（検索すれば出る）ので消去法でe。

44.日本呼吸器学会の「COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第2版【要約版】」（http://www.jrs.or.jp/home/modules/glsm/index.php?content_id=7）より。

46.
cは明らかだがeは下方軸？

48.
a-dが誤りのため、消去法でeとしている。eに根拠なし。

49.
それぞれ
心機能低下例の頻脈―ジギタリス
心拍数調節―ベラパミル
洞調律化―プロカインアミド
塞栓症発症例―ワーファリン
と考えた

51.
cはⅠc群で心室性不整脈には無効か。CAST試験。YN･C53

52.
輸液が選択肢にないが、輸液で効果不十分例にはドブタミンとある。YN･C85

53.aも正しい？

54.
朝倉p.492に「冠攣縮の成因はいまだ不明であるが、動脈硬化と喫煙が関与するとされている。」とあり、a○e×とした。cdはYN･C70に「致死性不整脈or心筋梗塞に進展する」とあり○と考えたが、死亡原因として致死性不整脈が（健常人より）多いのは明らかだが、冠攣縮性狭心症患者の中の死因でどうか？ととることもでき、わかりにくい。また、bも労作が原因となることがあるため○にしたが、それが全てではないため難解。

61.答えがない。bはASDなら○？

63.
dがよく分からない。

65.
心エコーでの拡張早期の右室の虚脱は特異的とYNにある。eも○か。
Kussmaul徴候は朝倉には記載がないものの、YNや武内重五郎著内科診断学で認められるとあり、×にはしがたい。

→eは○、aは確かにそう書いてある本も多いが、井上先生的には×と言っていた。ハリソンでも心タンポナーデでKussmaul徴候はまれと記載されていた。答えはeか。

69.
dは収縮性心膜炎のとき出るという記載は見当たらない。
eは心膜摩擦音で急性心膜炎。収縮性心膜炎ではpericardial knock sound

72.
b.について
僧房弁が開放しているとき(拡張期)は正常では左室圧=左房圧=PCWP
さらに肺動脈拡張期圧と左房圧は、介在する肺血管床の血管抵抗が低いため等しい。
よって、拡張期は肺動脈拡張期圧≒左室拡張期圧
よって、PCWPは左室の前負荷の評価に有用である。
（ハーバード大学テキスト心臓病の病態生理第2版p62-63)

81.スタチン系も横紋筋融解→急性腎不全になることあり。cに比べると弱い。

94.
a.について朝倉p.802に右側臥位は避けるとの記述があり微妙。

95.
予防の第一選択はPG製剤か？
　→EBMに基づく胃潰瘍診療ガイドライン（http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0009/1/0009_G0000138_GL.html）によると
「NSAIDの慢性投与に伴う潰瘍は，幽門部から前庭部に多発する比較的小さな潰瘍，前庭部の深掘れ潰瘍，不整形の巨大潰瘍などが特徴とされる」からbcが○
　→予防としては「NSAID潰瘍の予防におけるミソプロストールとPPIの有効性の比較ではPPIの有効性が高いという報告24）,26）がある一方，ミソプロストールがより有効とする報告28）もある。」と記載されており、dはかなりギリギリの選択肢だと思う。

96.
免疫学の村口先生の講義スライドではアルツス型（Ⅲ型）アレルギーとあり。
医科免疫学改訂第5版p.288に幼虫周囲の強い好酸球浸潤と浮腫を見るとあり、cが誤り。

97.
日本ヘリコバクターピロリ学会のガイドライン（http://www.jshr.jp/Japanese/06_gakkaishi/guideline2003.pdf）よりdeが正解。
bは感度はやや劣るようだ。
（http://www.crc-group.co.jp/crc/q_and_a/67.html）
除菌判定の判定法に迅速ウレアーゼ試験も列記されている。cもギリギリの選択肢。
　→おそらくc.は「尿素呼気試験で行う」ことを聞きたかったのかと。だが、有用でないとは言い切れない。

110.YNのB-20にはHCV抗体検査を行うとある。ただ、YN論文集p.175には自己免疫性肝炎、PBCの急性増悪も急性肝炎様の検査値を示すことがあるとあり、deは不適切とはいえない。
この問題で聞きたかったのは急性期はHCV抗体のみでは陽性でも陰性でもなんとも言えないので不適ということだと考えた。
　→見間違いでYNの急性はHCV-RNAでした。朝倉p.949急性C型肝炎の項にはHCV抗体の記述もありHCV抗体も完全に誤りとはいえませんが、他の選択肢に比べるとやや不適。普通に「HCV-RNA検査を行うべき」という意図の出題と思われます。

112.
cはシャントにもよる。aは肝機能低下によるステロイド代謝障害による。YN･B44

113.
a.腹水に対してはスピロノラクトンで開始（朝倉p970）
e.肝硬変患者はインスリン抵抗性の増大により高インスリン血症性高血糖となりやすく、肝硬変患者の40%に糖尿病が認められる（YN論文集p229）。一方、肝貯蔵能の低下を反映し、早朝低血糖をきたしやすい。肝硬変患者の一般療法として夜食を行う。（朝倉p.970）

118.
a.肝癌診療ガイドライン（http://www.jsh.or.jp/medical/liver/）によると「再発は血行性転移がほとんどで，部位としては肝臓，肺，次いで骨の順であった。」
また、e.については「2次発癌予防としてのインターフェロン-α療法（LF00013 6）Level 1b），術後再発予防としての養子免疫療法（LF01855 7）Level 1b）により再発が抑制されたとの報告があるが，生存率を有意に改善するまでには至っていない。」とあるので○。
b.大腸癌転移の特徴としてときに石灰化(標準放射線医学p.521)

132.YNや朝倉を見る限りbも誤り。不適切問題？