[神経内科一般問題]
136.ce
137.b
138.e
139.ab
140.b
141.a
142.b
143.c
144.e
145.cd
146.c
147.d
148.de
149.e
150.e
151.be
152.c
153.cd
154.d
155.c
136.ce
137.b
138.e
139.ab
140.b
141.a
142.b
143.c
144.e
145.cd
146.c
147.d
148.de
149.e
150.e
151.be
152.c
153.cd
154.d
155.c
[総合診療部一般問題]
156.d
157.ae
158.a
159.be
160.c
161.b
162.bc
163.e
164.d
165.ad
166.d
167.c
168.c
169.b
170.ad
156.d
157.ae
158.a
159.be
160.c
161.b
162.bc
163.e
164.d
165.ad
166.d
167.c
168.c
169.b
170.ad
[検査部一般問題]
171.ae
172.ac
173.be
174.b
175.c
176.e
177.b
178.b
179.d
180.ae
171.ae
172.ac
173.be
174.b
175.c
176.e
177.b
178.b
179.d
180.ae
[臨床問題]
181-1:cd 2:ad
182-1:ce 2:×a→○b 訂正
183-1:a 2:b
184-1:e 2:ac
185-1:e 2:bd
186-1:d 2:d
187-1:d 2:a
188-1:e 2:a
189-1:e 2:d
190-1:b 2:ce
191-1:b 2:e
192-1:e 2:ac
193-1:b 2:ac
194-1:ce 2:b
195-1:bc 2:c
196-1:d 2:a
197-1:ab 2:a
198-1:e 2:×bc→○ce 訂正
199-1:c 2:e
200-1:×ae→○ce 2:de 訂正
201-1:d 2:a
202-1:b 2:b
203-1:be 2:ab
204-1:ae 2:a
205-1:d 2:d
206-1:ce 2:bc
207-1:ad 2:de
208-1:bc 2:c
209-1:d 2:a
210-1:d 2:d
211-1:c 2:e
212-1:b 2:a
213-1:d 2:ce
214-1:a 2:d
181-1:cd 2:ad
182-1:ce 2:×a→○b 訂正
183-1:a 2:b
184-1:e 2:ac
185-1:e 2:bd
186-1:d 2:d
187-1:d 2:a
188-1:e 2:a
189-1:e 2:d
190-1:b 2:ce
191-1:b 2:e
192-1:e 2:ac
193-1:b 2:ac
194-1:ce 2:b
195-1:bc 2:c
196-1:d 2:a
197-1:ab 2:a
198-1:e 2:×bc→○ce 訂正
199-1:c 2:e
200-1:×ae→○ce 2:de 訂正
201-1:d 2:a
202-1:b 2:b
203-1:be 2:ab
204-1:ae 2:a
205-1:d 2:d
206-1:ce 2:bc
207-1:ad 2:de
208-1:bc 2:c
209-1:d 2:a
210-1:d 2:d
211-1:c 2:e
212-1:b 2:a
213-1:d 2:ce
214-1:a 2:d
以下、解答議論
147.
a.伴劣
b.家族性筋萎縮側索硬化症(FALS)は､ALS全体の5～10%を占める。
c.巧緻運動障害が多い
e.球麻痺が主症状
より、dが正解。重要な鑑別疾患の一つ。
a.伴劣
b.家族性筋萎縮側索硬化症(FALS)は､ALS全体の5～10%を占める。
c.巧緻運動障害が多い
e.球麻痺が主症状
より、dが正解。重要な鑑別疾患の一つ。
158.
仮に同じような100人の患者がいると考えると分かりやすい
検査前確率20%→20人が肺気腫である
感度60%→20×60/100=12人が検査真陽性
特異度90%→80×(100-90)/100=8人が検査偽陽性
よって、陽性の場合の検査後確率は12/20より60%
仮に同じような100人の患者がいると考えると分かりやすい
検査前確率20%→20人が肺気腫である
感度60%→20×60/100=12人が検査真陽性
特異度90%→80×(100-90)/100=8人が検査偽陽性
よって、陽性の場合の検査後確率は12/20より60%
159.
尤度比＝有病者がその検査結果となる確率/非有病者がその検査結果となる確率なので、有病者が呈しやすい症状を消せばよい。要するに、心筋梗塞の症状ではないものはどれかという設問。
尤度比＝有病者がその検査結果となる確率/非有病者がその検査結果となる確率なので、有病者が呈しやすい症状を消せばよい。要するに、心筋梗塞の症状ではないものはどれかという設問。
161.
中年男性の小球性貧血。直腸癌など慢性出血を疑い直腸診。
中年男性の小球性貧血。直腸癌など慢性出血を疑い直腸診。
180.
輸血後GVHD
輸血後GVHD
181.
中枢性尿崩症
検査は高張食塩水負荷、水制限、ADH負荷、頭部MRIを行う。
中枢性尿崩症
検査は高張食塩水負荷、水制限、ADH負荷、頭部MRIを行う。
182.
徐脈頻脈症候群
心電図後半でP波消失より、eは明らか。RR不整から前半はAfらしい。
心房細動があれば治療はVVI。YN･C-56
徐脈頻脈症候群
心電図後半でP波消失より、eは明らか。RR不整から前半はAfらしい。
心房細動があれば治療はVVI。YN･C-56
183.
設問1
肉眼的血便(-)、縦走潰瘍からクローン病。UCと誤診しても設問1でcdが答えになるので分かる。bは腸結核、eは虚血性大腸炎の特徴。
設問2
acdeはクローン病、abdeはUCの治療。
設問1
肉眼的血便(-)、縦走潰瘍からクローン病。UCと誤診しても設問1でcdが答えになるので分かる。bは腸結核、eは虚血性大腸炎の特徴。
設問2
acdeはクローン病、abdeはUCの治療。
184.
心房細動+突発完成の中枢神経症状から素直に心原性脳塞栓症。
発症1時間なのでt-PAが可能。CTで出血所見なし。
適応が厳しいが、エダラボン併用に注意はない。
心房細動+突発完成の中枢神経症状から素直に心原性脳塞栓症。
発症1時間なのでt-PAが可能。CTで出血所見なし。
適応が厳しいが、エダラボン併用に注意はない。
185.
設問1
dマイコプラズマにしてはWBC･CRPが異常高値。
e肺癌による閉塞性肺炎を疑い？
→画像がやや小さいので難しいがair bronchogram(+)、inverted S sign(-)
→肺癌だとすると扁平上皮癌か小細胞癌だが、血痰(-)、重喫煙の既往(-)より考えにくい
→肺癌だとしても胸部CT、喀痰細胞診、腫瘍マーカーを優先させるべきでいきなり気管支鏡は考えにくい。
→60歳以下、基礎疾患なしとマイコプラズマ肺炎の特徴もあるため抗体価測定も不適とはいえない。
設問1
dマイコプラズマにしてはWBC･CRPが異常高値。
e肺癌による閉塞性肺炎を疑い？
→画像がやや小さいので難しいがair bronchogram(+)、inverted S sign(-)
→肺癌だとすると扁平上皮癌か小細胞癌だが、血痰(-)、重喫煙の既往(-)より考えにくい
→肺癌だとしても胸部CT、喀痰細胞診、腫瘍マーカーを優先させるべきでいきなり気管支鏡は考えにくい。
→60歳以下、基礎疾患なしとマイコプラズマ肺炎の特徴もあるため抗体価測定も不適とはいえない。
→第一内科が用意した解答はe、よりナンセンスという意味で。
設問2
成人市中肺炎診療ガイドライン
http://www.jrs.or.jp/home/modules/glsm/index.php?content_id=16
に従い、重症度判定・治療方針の決定を行う。
1.A-DROPシステムにて重症度は若年・BUN正常、意識清明、SpO2高値、血圧正常より0点、軽症で外来治療でも可となる。
2.次に細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別は
60歳未満(+)、基礎疾患なし(+)、頑固な咳(±)、聴診所見(?)、痰がない(-)、WBC＜1万(-)より細菌性肺炎疑いとなり、第一選択はペニシリンが妥当。
なお、肺のX線像からマイコプラズマの可能性をどうこういうのは難しいかと。
成人市中肺炎診療ガイドライン
http://www.jrs.or.jp/home/modules/glsm/index.php?content_id=16
に従い、重症度判定・治療方針の決定を行う。
1.A-DROPシステムにて重症度は若年・BUN正常、意識清明、SpO2高値、血圧正常より0点、軽症で外来治療でも可となる。
2.次に細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別は
60歳未満(+)、基礎疾患なし(+)、頑固な咳(±)、聴診所見(?)、痰がない(-)、WBC＜1万(-)より細菌性肺炎疑いとなり、第一選択はペニシリンが妥当。
なお、肺のX線像からマイコプラズマの可能性をどうこういうのは難しいかと。
186.
50%の狭窄では一般に症状は出ない。発作時ST上昇、早朝の発症から冠攣縮性狭心症の診断。
50%の狭窄では一般に症状は出ない。発作時ST上昇、早朝の発症から冠攣縮性狭心症の診断。
187.設問1
胃の全周性に病変をきたしているのでbcは考えにくい。
dは症状や所見が不足、内視鏡所見が若干異なる？（潰瘍は形成されにくい）
aとdはともに全周性病変、潰瘍を形成する。鑑別は胃の広がりやすさ。
aだと設問2の解答が微妙。deが正しいことになる。（MALTであればHP除菌が第一選択）やはり硬癌？
硬癌が若年女性に多いというのはよく見かける記述だが、大規模統計調査が見当たらなかった。久留米大学のスキルス胃癌に関する特性の調査では年齢は64.1±11.7歳(1984-93年)、56.4±13.8歳(1994-2003)、で男女比はそれぞれ28:40、37:34との報告だった。（臨牀と研究, 81(8) : 1323-1325, 2004.）
胃の全周性に病変をきたしているのでbcは考えにくい。
dは症状や所見が不足、内視鏡所見が若干異なる？（潰瘍は形成されにくい）
aとdはともに全周性病変、潰瘍を形成する。鑑別は胃の広がりやすさ。
aだと設問2の解答が微妙。deが正しいことになる。（MALTであればHP除菌が第一選択）やはり硬癌？
硬癌が若年女性に多いというのはよく見かける記述だが、大規模統計調査が見当たらなかった。久留米大学のスキルス胃癌に関する特性の調査では年齢は64.1±11.7歳(1984-93年)、56.4±13.8歳(1994-2003)、で男女比はそれぞれ28:40、37:34との報告だった。（臨牀と研究, 81(8) : 1323-1325, 2004.）
188.
設問1.
圧21.8(7-18)
→軽度上昇（ウイルスっぽい？
細胞820(0-5)、多核球優位
→細菌性にしてはやや少ない。その他髄膜炎でも初期は多核球優位らしい
蛋白164(15-45)
→そこそこ上昇。ウイルス性にしてはよくあがっている
糖62(YN50-80)(検査111-148)
→YN的には正常値だが、血糖が185と高く、
検査本で血糖値の0.6-0.8とあったので補正をかけると低値？
ウイルス性は否定的？
ということで細菌性髄膜炎でしょうか。
2日前から頭痛嘔気発熱ではあまり食事も食べていないだろうに血糖が高いのは糖尿病でもあるんでしょうか。深い問題？
設問1.
細菌性だとしたらステロイドは禁忌ではなく、用いることもある。ウイルス性だとしても禁忌との記述は見当たらないが…
設問2.
a.が×で問題はすぐ終わる。eはYN･J130になんか書いてあります。
設問1.
圧21.8(7-18)
→軽度上昇（ウイルスっぽい？
細胞820(0-5)、多核球優位
→細菌性にしてはやや少ない。その他髄膜炎でも初期は多核球優位らしい
蛋白164(15-45)
→そこそこ上昇。ウイルス性にしてはよくあがっている
糖62(YN50-80)(検査111-148)
→YN的には正常値だが、血糖が185と高く、
検査本で血糖値の0.6-0.8とあったので補正をかけると低値？
ウイルス性は否定的？
ということで細菌性髄膜炎でしょうか。
2日前から頭痛嘔気発熱ではあまり食事も食べていないだろうに血糖が高いのは糖尿病でもあるんでしょうか。深い問題？
設問1.
細菌性だとしたらステロイドは禁忌ではなく、用いることもある。ウイルス性だとしても禁忌との記述は見当たらないが…
設問2.
a.が×で問題はすぐ終わる。eはYN･J130になんか書いてあります。
189.設問1-2
YNには原発性アルドステロン症のみでは浮腫(-)とある。
また、低KのときCPKの上昇は過去問でもいまひとつはっきりしない。
肝障害に関しては「脂肪肝が疑われ」とある。脂肪肝ではAlb↑であり、2,3ヶ月でAlb低下が浮腫をきたすまで進行するとは考え辛い。
ところで設問2のうちbceは高レニンであり論外。副腎性クッシング症候群は前からの難治性の高血圧も説明でき大抵の所見に合致して、設問1はaでスッキリするものの、YNのD58の表ではレニン活性→～↓、アルドステロン↑とある。よって、設問2はdでよく、それにより設問1の答えはeと考えた。
偽性では浮腫（+）なのか？そもそも浮腫にこだわりすぎ？
YNには原発性アルドステロン症のみでは浮腫(-)とある。
また、低KのときCPKの上昇は過去問でもいまひとつはっきりしない。
肝障害に関しては「脂肪肝が疑われ」とある。脂肪肝ではAlb↑であり、2,3ヶ月でAlb低下が浮腫をきたすまで進行するとは考え辛い。
ところで設問2のうちbceは高レニンであり論外。副腎性クッシング症候群は前からの難治性の高血圧も説明でき大抵の所見に合致して、設問1はaでスッキリするものの、YNのD58の表ではレニン活性→～↓、アルドステロン↑とある。よって、設問2はdでよく、それにより設問1の答えはeと考えた。
偽性では浮腫（+）なのか？そもそも浮腫にこだわりすぎ？
190.
設問1.
ペースメーカー心電図。心房粗動？
設問2.
急性心不全の治療でabd。
設問1.
ペースメーカー心電図。心房粗動？
設問2.
急性心不全の治療でabd。
191.
食後に軽快する心窩部痛より十二指腸潰瘍、放置で穿孔→腹膜炎。SIRS。
穿孔は原則として内視鏡は禁忌。
食後に軽快する心窩部痛より十二指腸潰瘍、放置で穿孔→腹膜炎。SIRS。
穿孔は原則として内視鏡は禁忌。
192.
中年女性の夕方に悪化する眼瞼下垂、易疲労感から重症筋無力症
中年女性の夕方に悪化する眼瞼下垂、易疲労感から重症筋無力症
193.
サルコイドーシス
サルコイドーシス
194.
結核の既往、心膜石灰化から収縮性心膜炎。
収縮性心膜炎でも奇脈を認めることがあるが、YNでは心タンポネーデに比べて奇脈のみられる頻度は低いとあるし、記述上確実に認められるeを選択する。
結核の既往、心膜石灰化から収縮性心膜炎。
収縮性心膜炎でも奇脈を認めることがあるが、YNでは心タンポネーデに比べて奇脈のみられる頻度は低いとあるし、記述上確実に認められるeを選択する。
195.
設問1
adeは食道静脈瘤で認められる所見。
cは食道静脈瘤の出血後、止血過程で見られる所見。
出血はみられない。
設問2
出血時はace、出血前予防はabde。よってc。
設問1
adeは食道静脈瘤で認められる所見。
cは食道静脈瘤の出血後、止血過程で見られる所見。
出血はみられない。
設問2
出血時はace、出血前予防はabde。よってc。
196.
片頭痛以外は考えにくい。
片頭痛以外は考えにくい。
197.
関節リウマチ。別に上の方の問題文要らない気がする…
関節リウマチ。別に上の方の問題文要らない気がする…
198.
設問1
特徴的な症状の現れ方から頚動脈洞過敏性症候群（色々別名あり）の診断は明らか。
診断に有用な検査は頚動脈洞マッサージ＞ティルト検査のよう。
設問2
アトロピンが有効との記述がDynaMedにある。eも怪しい。
→Medicationsの項にatrpineと羅列はあるが有効とは書かれていません。失礼しました。
→井上博教授が班長となり編集されたらしい失神の診断・治療ガイドライン（http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2007_inoue_d.pdf）に頚動脈洞過敏性症候群にアトロピンは無効ないし有害とのこと。答えはc,eだと思われる。
設問1
特徴的な症状の現れ方から頚動脈洞過敏性症候群（色々別名あり）の診断は明らか。
診断に有用な検査は頚動脈洞マッサージ＞ティルト検査のよう。
設問2
アトロピンが有効との記述がDynaMedにある。eも怪しい。
→Medicationsの項にatrpineと羅列はあるが有効とは書かれていません。失礼しました。
→井上博教授が班長となり編集されたらしい失神の診断・治療ガイドライン（http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2007_inoue_d.pdf）に頚動脈洞過敏性症候群にアトロピンは無効ないし有害とのこと。答えはc,eだと思われる。
199.
CT動脈相で濃染、病理より肝細胞癌
設問1
FDG-PETでの検出率は(他の癌と比べて)(CTなどその他画像検査に比べて)低い。
eはどうでしょうか?
設問2.
eはSPIOの原理
CT動脈相で濃染、病理より肝細胞癌
設問1
FDG-PETでの検出率は(他の癌と比べて)(CTなどその他画像検査に比べて)低い。
eはどうでしょうか?
設問2.
eはSPIOの原理
200.
ACTH↑、コルチゾール↑よりCushing病か異所性ACTH産生腫瘍。
設問1.
c.CRH負荷試験も有用といえるのでは？
→a.は下垂体造影MRIの方が良いことを聞きたかった？だが、単純でも全く有用でないわけでなく判断の難しい選択肢。ceにケチがつけられないので。
ACTH↑、コルチゾール↑よりCushing病か異所性ACTH産生腫瘍。
設問1.
c.CRH負荷試験も有用といえるのでは？
→a.は下垂体造影MRIの方が良いことを聞きたかった？だが、単純でも全く有用でないわけでなく判断の難しい選択肢。ceにケチがつけられないので。
設問2.
下垂体静脈洞サンプリングで比≧2なので、Cushing病の診断。
下垂体静脈洞サンプリングで比≧2なので、Cushing病の診断。
201.
エコーよりHOCM。炎天下の作業により脱水となり症状が増悪した。
陽性変力作用のある薬剤やジギタリスは禁忌。
エコーよりHOCM。炎天下の作業により脱水となり症状が増悪した。
陽性変力作用のある薬剤やジギタリスは禁忌。
202.
急性のアルコール性肝炎
急性のアルコール性肝炎
203.
肺小細胞癌とそれによるSIADH
肺小細胞癌とそれによるSIADH
204.
TTP
血小板輸血が禁忌
TTP
血小板輸血が禁忌
205.
急性胆嚢炎
設問1
abeは急性胆嚢炎の所見。dは慢性胆嚢炎の所見。
急性胆嚢炎
設問1
abeは急性胆嚢炎の所見。dは慢性胆嚢炎の所見。
206.
劇症型1型糖尿病
劇症型1型糖尿病
207.
急速進行性糸球体腎炎（pauci-immune型特発性半月体形成性糸球体腎炎）
設問1.
p-ANCA陽性よりpauci-immune型。
b.はp-ANCAつながりでChurg-Strauss syndromeの特徴
c.は免疫複合体型RPGNなら○
e.はIgA腎症の特徴
設問2
c.ヘパリンもカクテル療法の一。
免疫抑制剤の必要性？ヘパリンはあくまで補助？Crによるステロイド適応？
→YNのE-45ではステロイドは腎機能障害のない場合(血清Cr<3mg/dl)とある。本症例は3.5mg/dl。ただ、この記述は今のところYN以外に発見できず。腎機能障害でダメならば免疫抑制剤もダメでは。
→厚生労働省研究班のRPGNの診療指針（http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/free/kousei/pdf/44_2_1.PDF）（http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/free/kousei/pdf/44_2_2.PDF）が推奨するMPO-ANCA陽性型―臨床学的重症度(ⅠorⅡ）―の初期治療はステロイドパルス+経口ステロイドのみであり、初期治療に難治性の場合、免疫抑制剤とある。抗凝固薬の使用に関しては「本療法には一定の効果が期待できるため，全身状態などを勘案し，出血症状などに十分注意しながらの投与を行
うことが望ましい。」とある。本症例は肺出血も無く、「適切な治療」といえるのではないか。
急速進行性糸球体腎炎（pauci-immune型特発性半月体形成性糸球体腎炎）
設問1.
p-ANCA陽性よりpauci-immune型。
b.はp-ANCAつながりでChurg-Strauss syndromeの特徴
c.は免疫複合体型RPGNなら○
e.はIgA腎症の特徴
設問2
c.ヘパリンもカクテル療法の一。
免疫抑制剤の必要性？ヘパリンはあくまで補助？Crによるステロイド適応？
→YNのE-45ではステロイドは腎機能障害のない場合(血清Cr<3mg/dl)とある。本症例は3.5mg/dl。ただ、この記述は今のところYN以外に発見できず。腎機能障害でダメならば免疫抑制剤もダメでは。
→厚生労働省研究班のRPGNの診療指針（http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/free/kousei/pdf/44_2_1.PDF）（http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/free/kousei/pdf/44_2_2.PDF）が推奨するMPO-ANCA陽性型―臨床学的重症度(ⅠorⅡ）―の初期治療はステロイドパルス+経口ステロイドのみであり、初期治療に難治性の場合、免疫抑制剤とある。抗凝固薬の使用に関しては「本療法には一定の効果が期待できるため，全身状態などを勘案し，出血症状などに十分注意しながらの投与を行
うことが望ましい。」とある。本症例は肺出血も無く、「適切な治療」といえるのではないか。
208.
頸部のリンパ節腫脹、Pel-Ebstein熱型、夜間盗汗、体重減少、Reed-Sternberg細胞などよりHodgkin病
頸部のリンパ節腫脹、Pel-Ebstein熱型、夜間盗汗、体重減少、Reed-Sternberg細胞などよりHodgkin病
209.
IPF
IPF
210．
成人型多発性嚢胞腎
常優、高血圧、脳血管疾患
成人型多発性嚢胞腎
常優、高血圧、脳血管疾患
211.
汎血球減少、大球性貧血、末梢血過分葉好中球→巨赤芽球性貧血、MDS
舌炎→巨赤芽球性貧血
汎血球減少、大球性貧血、末梢血過分葉好中球→巨赤芽球性貧血、MDS
舌炎→巨赤芽球性貧血
212.
高安病
高安病
213.
再び中枢性尿崩症（続発性）
再び中枢性尿崩症（続発性）
214.
慢性骨髄性白血病、Ph染色体陽性
設問1.
白血球裂孔は急性白血病の所見
細胞数が多いため偽性高Kを示す。
慢性骨髄性白血病、Ph染色体陽性
設問1.
白血球裂孔は急性白血病の所見
細胞数が多いため偽性高Kを示す。
