外科 - sakurasakuyo@ wiki

外科

2008年第二外科の再現問題ワードファイルを画面下に置きました。
再試は１１月１７日かもしれません。未定。

1外

1外の選択問題は、殆どが国試の過去問（ただし、2006年度の肺チームの出題範囲だけ、オリジナル問題が多い）。

余裕のある人は循環器・呼吸器・乳腺領域のQBをやろう。

【2007年度】
問2
解答をd,eに変更

定型的乳房切断術とは胸筋合併切除術のことで古典的な方法である。
http://www.koshokunews.co.jp/karaki/gan06.htmを参考にして下さい。

問24
解答をc,eに訂正
過去問と同一問題

問25　
Vfに対する除細動に対する治療法ですが同期的にではなく非同期に訂正してください。
VfではQRS波がないのでR波に同期することはできません。R波に同期的に除細動を行うのはAfなどQRS波が出ている場合です。

またショックを与える電流の強さですが、単相性と二相性の除細動の場合で違うようです。
従来の単相性（monophasic）電流の機種を使用する場合には 360J（ジ
ュール），最近二相性biphasic）電流の機種を使用する場合は120～200Jを用い，
非同期で1回の通電をおこなうが，除細動できなければ繰り返し通電するようです。　

なお、第１外科の先生に聞いたところでは現場では300から360Jで行うとおっ
しゃっておりました。

またビデオ講座では360JとDr一茶が述べておりました。これは除細動の電極が単
相性であると場合と考えられます。

しかし本問では電流の機種が書いていないためaあるいはeかは不明です。
2006年度の問題にも似たような問題がありましたがこれにはしっかり電極は二相性を用
いると言及しております。

問35
解答をb,cに訂正
過去問と同一問題

【2006年度】

問題19　1　→　1,3,4

（3）については私は部分切除≒楔状切除だと思っていたので正しいと思いました。

（4）については、確かに原発巣によるだろうけど基本的には転移性肺癌のXpの特徴は境界明瞭な円形陰影だとSTEP4巻の341ページに書いてあるので・・・。
標準外科p426にも肺部分（楔状）切除術[partial (wedge) resection]とあるので(3)は正解だと思います．(4)も標準p422に原発性肺癌と比較して境界は比較的鮮明とあり，問題の意図では正解でしょう。

おそらく選択肢が復元されてないんでしょう。

【2005年度】

問題6
3 →2
81C18と同一．

問題20　
0,4　→　0,1,4
77B62と同一。
三尖弁閉鎖症のKeith＆Edwards分類　Ⅱ型は完全大血管転位関係であるものとあります。参考：イヤーノートp124

問題21　
1,2,4　→　1,2？
83B56と全く同一。
ASDではEisenmenger化しない限り、肺高血圧を来すことは稀なので、4.の選択肢は×でいいのではないか。

問題25　
4　→　3,4？
81C19の類問。
QBでは、「チアノーゼ発作が見られたら手術を考える」が正解となっている。
ただし、81C19では、最後の選択肢が「大部分の症例にBT手術を行う」となっているが、本問では単に「BT手術を行う」と書いてあるだけなので、正解としてもいいと思う。

問題43
補足：左房粘液腫の検査

①心尖拍動図では、収縮早期に粘液腫が左房内に戻るときにノッチを形成する。

② 心エコー：Mモードでは、僧帽弁前尖のEF slopeの低下とその後方に揺れ動く腫瘍エコーが典型的である。断層心エコーは簡便かつ特異性が高く最も重要な検査法である。腫瘍の大きさ、形、位置、付着、可動性についての情報が得られる。

③心臓カテーテル：肺動脈圧、肺毛細血管楔入圧の上昇、左室圧上行脚のノッチ（収縮期に左室内に落ち込んだ腫瘍が左室内に戻るため）、左房圧巨大V波（腫瘍による左房容積の低下による）が特徴である。肺動脈造影左房相で陰影欠損として腫瘍の形状、動きがみられる。冠動脈造影では、栄養血管がvascular blushを示すことがある。

【2004年度】

問題11
81C16と同一。
QBのC循環器、p458にもあります。
問題文の選択肢4は、「2歳以上」ではなく「2歳以下」の間違いでしょう。
でないと答えがなくなります。
通常VSDの手術は2歳までを目標にするので。

問題19
動脈血混合　→　動『静』脈血混合

問題36　
c　→　e？
82C25の類問。
QBでは解答を気管支鏡としている。
胸部単純X線ではどこまで診断に寄与するか疑問である。

2外

【2007年度】

p.198問7-2
解答訂正　3,5 → 2,3

解説訂正
2. ×

胆道閉鎖症と乳児肝炎の臨床症状は極めて似ているため、鑑別は困難である。

と訂正させて下さい。

ERCP、MRCPを用いることで鑑別可能ですが、容易ではありません。
2006年第二外科問題10-2（100ページ）に同じ問題があります。

5.○

肥厚性幽門狭窄症は噴水状の無胆汁性嘔吐。コーヒー様残渣物は、

胃潰瘍・十二指腸潰瘍でみられるが、肥厚性幽門狭窄症でもみられることがある。
と訂正させて下さい。

標準外科学11版797ページ、また2006年第二外科問題10-4に記述があります。

P.198問7-4
解答訂正　2→2.3

解説訂正
3)「臍帯内ヘルニアは他臓器の奇形は合併しないが、腸管奇形の合併は多い」
（日本小児外科学会Hp　http://www.jsps.gr.jp/05_disease/ms/uch.html）
と訂正させてください。

【補足】
臍ヘルニア
臍帯ヘルニア
臍帯内ヘルニア
の3種類が登場します。解説でのそれぞれの定義は間違っていませんので重症度順
に臍帯＞臍帯内＞臍となります。

　　　　　　　　　　　　　☆★☆

去年復元された問題の中で、今年の卒試対策集に掲載されてなかった問題です。
解説がないものもあるので訂正あればお願いします。

問2-3
症例57歳男性。小腸原発GISTで小腸部分切除施行。病理組織で、GIST、高悪性度(腫瘍径11cm、核分裂数15/50HPF)、免疫組織学的検査でc-kit(+)、CD-34(+)。術後3年経過後、腹部CTを施行したところ、肝多発腫瘤(両側)、腹腔内結節、腹水貯留を認めた。もっとも適切な治療法をすべて選べ。
1)外科的切除術
2)経動脈的、腫瘍塞栓術
3)メチル酸イマチニブ(グリベック)投与
4)超音波ガイド下エタノール注入
5)TS-1+CDDP療法

答え：３？

9-3　以下の組み合わせで正しいものを選べ
1.腸液の大量喪失 --- 代謝性アシドーシス
2.ARDSの初期 --- 呼吸性アルカローシス
3.術後換気障害 --- 呼吸性アルカローシス
4.頻回の嘔吐 --- 代謝性アシドーシス
5.膵全摘術後 --- 代謝性アシドーシス

答え：1,2,5

9-4　　膵内分泌（腫瘍）について正しい文章はどれか。
1.ランゲルハンス島は膵体尾部より膵頭部に多く存在する。
2.インスリンはα細胞、グルカゴンはβ細胞より分泌される。
3.膵内分泌腫瘍は組織学的に良悪性の鑑別がつきやすい。
4.最も多いのはインスリノーマ、次いでグルカゴノーマ。
5.ガストリノーマはZollinger-Ellison症候群に合併し、その主症状は再発性の消化性潰瘍である。

答え：5

＜問題番号不明＞
以下の組み合わせの中で、間違っているものをすべてあげよ。
１）Gardner症候群-----------------------腺腫、骨腫瘍
２）Turcot症候群--------------------------腺腫、脳腫瘍
３）Peutz-Jeghers症候群---------------過誤腫、口唇への色素沈着
４）Cronkhite-Canada症候群----------過誤腫、脱毛
５）NHPCC---------------------------------大腸癌、子宮頚癌（体癌？）（体癌なら正解なのですが・・・）

申し訳ないですが番号を忘れてしまいました。
僕の前後の方、番号がわかれば連絡、もしくは訂正して下さい。
（吉田）

NHPCCの選択肢は体癌ですよ。NHPCCは体癌を合併しますから、正解はCでしょうか？　（COS）

【解答】　４）
１）家族性腺腫性ポリポーシス（ＦＡＰ）の亜型。大腸のポリポーシス（腺腫）に骨腫と軟部線維腫瘍を合併する。原因遺伝子はＦＡＰと同様ＡＰＣ遺伝子。治療もＦＡＰに準じて大腸全摘を行う。（yn-A６５、６６）
２）大腸のポリポーシス（腺腫）に中枢神経系の腫瘍を合併する。治療は大腸全摘を行うが、予後は脳腫瘍の治療の根治性で決まる（yn-A６５、６６）
３）消化管の過誤腫性ポリポーシスと、随伴症状に口唇、手指、足蹠の特有な色素斑が見られる。ポリープは小腸の発生が多く、治療は基本的に内視鏡を用いた摘出を行う。イレウスを合併することあり。（yn-A６５、６６）
４）本症では食道以外の消化管に多数のポリープが見られる。病理学的には過誤腫に近い形態だが、 過誤腫そのものではない 。随伴症状に脱毛、爪甲の萎縮、色素沈着、蛋白漏出性胃腸症が見られる。（yn-A６７）
５）遺伝性非ポリポーシス大腸癌（Ｌｙｎｃｈ症候群）のこと。本症には関連癌として、大腸癌・子宮体癌・胃癌が発生しやすい。（ほかに腎盂癌・尿管癌・小腸癌・卵巣癌・膵癌・胆管癌も）（yn-A７６）

【2006年度】

1-4
マンモグラフィーの図が抜けていたので、↓の方にアップしておきました。
http://www40.atwiki.jp/idcos?cmd=upload&act=open&pageid=24&file=2%E5%A4%962006%E5%B9%B4%E5%BA%A61-4%E7%94%BB%E5%83%8F.JPG

2-2　c　→　d
解説は正しい。単なる誤植

6-1
　「GISTじゃないか？」と質問いただきました。
　さまざまな文献を調べましたが、あくまで「良性ではGIST、悪性は小腸癌が多い」しかわかりませんでした。しかも文献によって、古ければ小腸癌、新しいものではGISTも増えてきてるとしかなく…。

2外に行って聞いたところ、消化器が専門の先生がおられなかったのですが、Y先生は「僕の印象ではGISTかな…、なんだろう。」、N先生は「わかんないな…。うん、Lymphoma！！」と人によって答えは異なりました（泣）。

病理に聞いてみたらわかるかもしれないと助言いただき、S先生にお聞きしたところ、調べていただいた結果、「わからん。」

明日、月曜日になれば消化器専門の先生もいらっしゃると思うので、明日また聞きに行ってきます。病理もI先生がいらっしゃると思うので、聞きに行ってきます。ちゃんとした回答はもう少し待ってください。お願いします。　　　　　　　　　　　　　　　　

[6]-1の答えは、bのGISTだそうです。

昨日の夜中、Ｓ田先生が調べて教えてくださりました。でも、この問題は今年は出ないともおっしゃってました。

6-4
　「他に転移しそうな臓器もないし、（1）が正解で、（3）が違うのでは?」と質問いただきました。

回答を作った時点で、「Ⅱ型が多く1/3、Ⅱc混合型（Ⅱc+Ⅲ、Ⅱc+Ⅱa、Ⅲ+Ⅱc）が1/3」という記述をイヤーノートA-41に見つけ（復元問題に書かないでごめんなさい）、また、論文をあたっても解説に書いたような記載があったので（引用した論文を捨ててしまったので論文名が書けなくてすみません…）、よって、（3）は正しいと思いました。

　2005年の問題にも同様の問題（4-6、6-4）がありまして、同じように(1)を×にしてたのでいいのかなと思ってしまいました。　　

10月1日付け
　T先生いわく、「1,2,3、どれもあってるんじゃないの？　これで1が×って言われても微妙だよなぁ」って言っておられました.

7-3
　金曜日にメールでお知らせしましたが、勘違いがないようにもう一度書きます。
　　×　選択肢(4)…は原則右開胸である。
　　→　○　選択肢(4)…は原則左開胸である。
と直して下さい。解答・解説に変更はありません。
　たぶん(5)は普通に×だと思います。いわゆる当て馬選択肢でしょうか。　　　　　　

8-3
　「ステップ外科②に、胆管細胞癌はウィルス性肝炎と無関係、と記述があったのですが…」と質問いただきました。

　その前にこの問題、僕が受け取った時点で不適切問題と書いてあり、この不適切問題という情報が、試験中に先生から話があったのか、復元された方が自分で書いたのかわかりません（それくらい調べておくべきだったんですけど…）。ただ、後者の場合、それでも試験では解答を出さなくてはならないのでその上で考えると…と思い、あのように書きました。(2)、(4)が○だと思いますが。

　解説に書いたことは、論文の引用です（どの論文かこれも忘れてしまい…）。ただ、「最も」とあるのを考えると×だとは思います。原因の頻度が書かれた資料がみつからなかったのでどうこう言えずに△にしました。これについても明日、月曜日に聞きに行けたらと思います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

10月1日付け
　T先生「胆管細胞癌に肝炎ウィルスは関係ないんじゃないか.。よくわかってないと思う」とのことです。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【2005年度】

【2004年度】

問題9　1（a,b,c）　→　3（a,d,e）
2006-3-1と同じ。解説は正しい。

問25
選択肢ｃ）について、標準外科学　１１版　P797に「時にコーヒー残渣様吐物を認める場合もある。」との表記があるらしいです。

肥厚性幽門狭窄症は、基本的には幽門が狭窄することにより飲んだ母乳の十二指腸方向への流れが障害され、噴水性の無胆汁性嘔吐がみられるものです。コーヒー残渣様といえば消化管の出血が存在した場合で、嘔吐を繰り返した結果粘膜に出血などコーヒー残渣の基となる病変の合併が考えられ単純な肥厚性幽門狭窄症だけであれば稀なケースだと考えられます。

選択肢の文章も「・・・認めることがある」とどちらにもとれる表記になっています。他の選択肢との兼ね合いから正解の選択肢を選んで下さい。

問30
選択肢のeが抜けています。eの選択肢は
e )膵癌ではCA19-9が上昇するです。