２外再試対策：追加 - sakurasakuyo@ wiki

未復元の問題かと思われますが（既にあったらすみません）
問題番号不明な問題がみつかりましたので投稿します。

誤っているのはどれか。
（a）ステージⅣの大腸癌で手術が行われる場合がある。
（ｂ）深達度ｍ、最大径2cm未満の大腸癌は内視鏡的切除の適応である
（ｃ）下行結腸からの出血は鮮紅色であることが多い
（ｄ）直腸は、上部が上腸間膜動脈系、中下部が下腸間膜系の支配を受ける。
（e）左側結腸癌の方が腸閉塞症状を呈するのが遅れる方向にある。

解答どなたかお願いします。
ｄ、eは明らかに間違いだと思います。

【問題？―１番目】
急性腹症の患者を診察した外科医の態度として不適切な選択肢をすべて選びなさい。
（ａ）患者の状態が良好であったため、確定診断はつかなかったが帰宅させた。
（ｂ）患者の状態が良好であったが、経過観察目的に入院させた。
（ｃ）患者の状態が不良であったため、確定診断はつかなかったが緊急手術を行った。
（ｄ）患者の状態が不良となったので、緊急手術はしなかった。
（ｅ）患者の状態を判定せずに帰宅させた。

【解答】(a)(d)(e)
【解説】
急性腹症では、まず全身状態の改善が大切。状態の悪化が予想される場合、確定診断がつかずとも緊急手術に踏み切る場合もあるが、的確な検査を行って適切な診断を下して治療にあたることが望まれる。
【参考文献】
year note: L-26
http://www.torages.jp/joubu/sinryou/misc/acutabd.htm
【文責】中村祐美子（解答にあまり自信ないので、ご意見いただければと思います。）

【３－２】
正しいものを1つ選べ。
(a)通常の幽門側胃切除術は幽門輪の口側で切除する。
(b)早期胃がんでもリンパ節に転移する。
(c)幽門側胃切除術は胃をほぼ半分切除する。
(d)胃全的術の再建はBillrothⅠ法が一般的である。
(e)十二指腸潰瘍の手術では胃切除をする必要がある。

【解答】（b）
【解説】
(a)×十二指腸で切断します。ということは肛門側です。幽門輪温存胃部分切除術では幽門機能が残るため、ダンピング症候群が起こりにくいということです。
(b)○早期胃癌は癌の浸潤が粘膜下層までに留まるもので、リンパ節転移は問いません。
(c)×通常胃遠位側２／３を切除する。４／５以上は亜全摘となります。
(d)×Roux-en-Y法が胃全的術の代表的な再建法となっています。
(e)×十二指腸潰瘍の手術は胃切除術や迷走神経切離術などがある。胃切除を行わず、迷走神経切離術だけを行うケースもあるそうです。

【参考】病気がみえるvol.1消化器p68,73
　　　　step外科②消化器外科・小児外科p53,54,66
【文責】竹橋
また下にファイル(問題3-2訂正.doc)をアップしてありますので、必要であればダウンロードしてください。なお、２外解答.docは問題が間違えているので無視してください。

追加問題・・・第２外科復元問題解答最終版には未掲載
【問題?10】（本来は問題3-1ですが、第２外科復元問題 解答 最終版.docでは他の問題が3-1となっているためここでは単に問題?10として扱います。）
正しいものを3つ選べ。
(a)胃の大弯に分布する動脈は、胃大網動脈である。
(b)左胃静脈は門脈に流入する。
(c)壁細胞からはペプシノーゲンが分泌される。
(d)十二指腸のBrunner腺からも酸が分泌される。
(e)十二指腸は上腸間膜動脈の背側を通る。

【解答】(a)（b）(e)
【解説】
(a)○左右の胃大網動脈が分布します。
(b)○食道の下１／３です。
(c)×主細胞…ペプシノーゲン、副細胞…粘液、壁細胞…胃酸、内因子（ビタミンB12の吸収に関与）。
(d)×Brunner腺（十二指腸腺）はアルカリ性のムコイド物質を分泌し、pHを膵臓酵素が最も効果的になるレベルに調節して、産生乳糜粥から十二支腸粘膜を守っていると考えられています。
(e) ○十二指腸水平部は腹部大動脈と上腸間膜動脈起始部に挟まれているので、上腸間膜動脈によって圧迫されやすく、閉塞をきたしやすくなっています（上腸間膜動脈性十二指腸閉塞症）。

【参考】病気がみえるvol.1消化器p37,49,53、step外科②消化器外科、小児外科p98
【文責】竹橋
こちらもアップしてあります。

【５－２】　？（間違いが複数ある場合は全て記入、全て正しい場合は無しと記せ、だと思います）
1.食道癌ではSCC、CYFRAが高値となる。
2.食道癌の標準術式は3領域リンパ節切除である。
3.早期食道癌に放射線化学療法は有効な治療である。
4.逆流性食道炎は食道腺癌のリスクファクターである。
5.食道癌の内視鏡的粘膜切除術の適応は粘膜下層深層までの癌である

【解答】1:〇2:〇3:×？4:〇5:×　
【解説】
１：〇。SCC、p53抗体、CEA、CYFRA21-1がマーカーに用いられる。最後以外は保険適応有
２：〇。食道癌に対して基本的には3領域リンパ節切除（頸部，胸部，腹部）。
３：×？早期食道癌では原則EMRですが、化学放射線療法を行う場合があります。
◎粘膜癌に対する化学放射線療法の有効性は今後の議論の対象。現時点では治療選択肢の一つとして，手術に適さないあるいは食道温存を希望する症例に適応される。
◎早期食道癌－深達度が粘膜層（ｍ１～３）までで且つリンパ節転移（－）。
　表在食道癌－深達度が粘膜下層ｓｍまで。リンパ節転移は問わない。
◎根治を目指した化学放射線療法の対象となる症例は，

• T1-3 N0,1 M0（UICC-TNM）の切除可能症例
• 切除不能のT4 N0,1 M0，および一部のM1／LYM（鎖骨上窩リンパ節転移を有す　る進行例）

◎化学療法は，5-FU+シスプラチンが標準
４：〇。食道腺癌のリスクファクター：バレット食道、肥満、薬剤長期投与※
※高血圧治療のカルシウム拮抗薬、テトラサイクリン系抗生物質、テオフィリン、β刺激薬などは下部食道括約筋の弛緩作用があり胃酸の逆流を呈することがあるため。
◎食道腺癌日本ではまだ少ないが、食の欧米化で今後増えることが予測される。

５：×。粘膜下層深層＝ｓｍ３（粘膜下層を3等分した下1／3病変）のことか
◎粘膜下層(T1b)に深く入ったもの（200μｍ以上＝ｓｍ２以深）では50%程度の転移率があり，表在癌であっても進行癌（固有筋層以深へ浸潤した癌）に準じて治療を行う。よって×。
◎食道癌におけるEMRの適応はｍ１・ｍ２（ｍ３,ｓｍ１まで適応拡大可能)
食道癌でのEMRの絶対的適応 ：粘膜上皮EP・粘膜固有層LPMまで（ｍ1,2）
　　　　　　　　　　　　　　腫瘍径３cm未満　病巣数　３～４個　2/3周以下
相対的適応（リンパ節転移無しの場合）：粘膜筋板MMに達したもの（m3）
粘膜下層にわずかに浸潤（200μｍまで。ｓｍ１）
粘膜切除が全周性になる病変
【文責】中村（拓）
参考：YN,A-21~　がん診療ガイドライン（日本癌治療学会）http://www.jsco-cpg.jp/guideline/09.html

問９－３
40歳女性。マンモグラフィーが呈示してあった。(左に微小石灰化)
誤っているものを全て選びなさい
(a)　術前化学療法後の乳房温存手術
(b)　超音波ガイド下での左乳房マンモトーム生検
(c)　センチネルリンパ節生検による追加腋窩郭清
(d)　鏡視下乳房温存手術
(e)　術中病理診断結果に基づいた追加切除

【解答】　(a)、(d)
【解説】　
　患者は40歳の女性でマンモグラフィーの所見から、乳癌が疑われます。乳癌が疑われる
病変がある場合は穿刺吸引細胞診や針生検を行います。確定診断のために最も侵襲の
少ない検査にすることが重要で、最終的には病理検査(細胞診、針生検)とエコー、マンモ
グラフィーの所見を総合的に判断して癌の確定診断をつけることが重要です。
　マンモグラフィー上で微細石灰化を認めるのは乳癌の約半数ですが、微細石灰化を伴う病変
の2/3以上は乳腺症などの良性疾患のため、その良悪の鑑別が必要となります。微小石灰化
のみのしこりを認めないこの場合、マンモトーム(太針印圧吸引生検装置)が診断に有効です。
この方法だと1回の穿刺で多検体の採取が可能で、1本あたりの組織量も数倍採取可能となり
ホルモンレセプター等の免疫検査も的確に行えます。
　乳房に広範な石灰化を認める場合は治療は乳房切除術となり、センチネルリンパ節に転移を認める
ときには腋窩郭清を行います。

(a),(d)　×：乳房温存術の適応外は広範な石灰化を伴うもの、多発病変をゆうするものや重篤な膠原病を持つなどですので、誤りと判断しました。
(b),(c)　○：上記解説より。
(e)　　　○：術中診断で断端陽性の際は追加切除することがあります、微細石灰化病変なんかはそのようになることが多いだとか。
【文責】浅田
【参照】癌診療ガイドライン、標準外科学、NEW外科学、病気がみえる「婦人科」、今日の診療'08