- 2005-22ですが、3の選択肢が○なのは、β2を介してインスリン分泌が促進される、という理解でよろしいんでしょうか・・・？β2によってグリコーゲンの分解も促進されるようですが、これはインスリンとは別の話と思われます。 -- COS (2007-11-05 23:08:54)
- 2005-66ですが、薬理の教授に確認したところ、収縮不全による心不全の予後改善に確実なエビデンスがあるのは、βブロッカーとACE-I、ARBだそうです。Ca拮抗薬は前者に比べると効果が劣りますが、エビデンスがないわけではないそうです。b,cについてのエビデンスはないので、正解はa（1,4,5）と考えられます。 -- COS (2007-11-06 21:53:26)
- 2005年度の166と180
解答・解説おかしくないですか？
166-1は好中球数を調べたいので、c.白血球数で、166-2は…。全摘は有り得るのでしょうか？
180-2ですが、e.(4)(5)ではないのでしょうか？ -- 名無しさん (2007-11-07 19:00:33)
- 166-1,2 おっしゃるように問1はcの白血球測定だと思われます。今後の治療方針としては、プロパジールに変更するのは交叉反応が生じるので望ましくないようです。無顆粒球症が生じた場合はopeか放射線治療で、ope前のコントロールとしてヨードとβブロッカーを用いるそうです。opeの基本は甲状腺「亜全摘」で、放射線治療は131I。最も適当なのはeでしょうか。180-2はNHLの国際予後因子指標（IPI）、「年齢，PS，LDHレベル，リンパ節以外の病変部位の数，病期」を考えるとe(4,5)でいいと思います。 -- COS (2007-11-07 22:11:59)
- 2005-169、設問1は不適切では？ アミノフィリンは「点滴」静注とか書いてるけど、ステロイドだって点滴でしょう。もしくは経口、パルス。 -- COS (2007-11-08 15:35:15)
- 古いガイドラインだとヒドロコルチゾン200～500mg静注(管注）ってなってますね。2006年のガイドラインではステロイド点滴静注に変わっています。どちらにせよ問題作成者は静注＝管注と言いたかったのでしょうか。 -- COS (2007-11-08 15:42:48)
- 2004‐169ですが、プレ2005‐13同様続発性副腎機能低下症→副腎クリーゼ という流れなのかなと思うのですがいかがでしょうか？そうなると、問1.a、問2.？となってしまいますが・・・ -- 名無しさん (2007-11-08 19:05:05)
- 2004-14、解答はeではなくbだと思います。血清ACEやGaシンチは活動性の指標になります。プレ内科2004-16に詳しく書いてあります。 血清Caがサルコイドーシスの活動性の指標になる、とYNにはありますね。しかし、STEPによると日本人のサルコイドーシスではCaは殆ど上がらないらしい。 -- COS (2007-11-08 23:04:57)
- 2005-5、SLE活動性の指標についての問題です。プレ内2007にもありました。イヤーノートでは抗ds-DNA抗体が活動性の指標となるとあります。1985年の厚生省の指標では抗核抗体は含まれませんが、SLEDAIでは含まれています。一内の方針では抗核抗体はSLEの活動性の指標に含まないのでしょうか？ -- Nat (2007-11-09 08:49:45)
- 2004-15ですが、Henoch-Schonlein紫斑病は年齢的に考えにくくないですか？先行感染の既往も書かれていないし・・・。微熱というのが合致しませんが個人的にはaかな？と思いますがいかがでしょうか？ -- Nat (2007-11-09 08:55:32)
- ＞Natさん 前質問に行ったとき、1内の先生は抗核抗体は指標に使いにくいとか言ってました。抗核抗体では駄目で、抗ds-DNA抗体なら正解なのではないでしょうか。 -- COS (2007-11-09 10:16:00)
- 抗dsDNA抗体は活動性の指標になりますが、抗Sm抗体は活動性に反映しません。抗核抗体はそれらをまとめたものとしてとらえると活動性に反映しないとしていいのではないのでしょうか。今日の -- 名無しさん (2007-11-09 10:25:09)
- 途中で投稿してしまったので続きです。「今日の～」にも抗核抗体はSLE活動性の指標にならないと書いてありました。 -- oku (2007-11-09 10:27:38)
- 2004-16ですが、eではなくdと思われます。亜急性甲状腺炎は疼痛が対側に移動することがある、と朝倉にも書いてあります。5の甲状腺濾胞癌は吸引細胞診では腺腫との鑑別が難しいと思います。2外の試験でも聞かれましたよね。 -- COS (2007-11-09 10:51:36)
- 2004-152の設問１ですが、（１）の大動脈弁閉鎖音亢進もみられると思うのですが、皆さんいかが思われますか？そうすると不適切問題となってしまいますが… -- 名無しさん (2007-11-10 01:26:43)
- 以下S山先生からです。「ついでながら設問２４、全身性エリテマトーデスの活動性の指標に関する問題ですが、抗核抗体はその指標になりません。自己抗体、例えば抗ＤＮＡ抗体などは指標になりますが、抗核抗体は活動性と平行しないことが多く、膠原病のスクリーニングとして検査するのみです。」とのことです。 -- andy! (2007-11-10 02:41:45)
- さらに食い下がったところ「ＳＬＥの入院時に抗核抗体を測定しますが、その後定期的に測定することはありません。していたとすれば、それは主治医の認識不足です。病棟で行われていることが、必ずしもすべて正しいとは限りません。」だそうです。膠原病の問題作成者からのコメントですので卒試では『抗核抗体はSLEの活動性の指標に用いない』で良いかと思います。 -- andy! (2007-11-10 02:44:02)
- 2004-127、解答はeでしょう。膠原病肺は膠原病に先行することがあり、間質性肺炎の経過を見るときに合併の可能性を見るのが重要と朝倉にあります。皮膚筋炎ではanti-syntehtase抗体（抗Jo-1抗体）陽性者で間質性肺炎合併が多いですが、急性の転帰を辿る例ではanti-syntehtase抗体が陰性になるそうです。 -- COS (2007-11-10 13:32:45)
- 2004-4、dではなくeです。YNや朝倉に詳しく載っています。2004-135は？となってますがaでしょう。 -- COS (2007-11-10 17:16:40)
- 2004-24,33は不適切と思われます。2004-25は1の抗核抗体は抗Jo-1抗体の誤りである、と捉えれば解答はdでしょうか。 -- COS (2007-11-10 17:22:58)
- ＞名無しさん 2004-152ですが、朝倉にはI,II音は正常のことが多い、と書いてあります。IIAの亢進する頻度は少ないのでしょうか。 -- COS (2007-11-10 17:30:23)
- COSさん、確認いたしました。確かに朝倉には正常が多いとありました。ありがとうございます。 -- 昨日の名無し (2007-11-10 20:23:08)
- 2004-178設問2、aではなくbかと。診断が不十分だと思います。触診にて結節性甲状腺腫あり、カルシトニン高値から髄様癌合併を考えるべきかと。つまりMEN II型で、甲状腺全摘の適応あり、原因遺伝子retは癌遺伝子であり、癌抑制遺伝子ではありません。 -- COS (2007-11-10 20:46:21)
【2006年度】
d；夜間多尿ではなくe；バチ状指にしてください。
朝倉p510に夜間安静時には骨格筋その他への必要血流が減少した分、腎血流へと再分布されるため、夜間多尿となる。これは主に左心不全の症状である。とありました。
YN C-17のばち指の中にはうっ血性心不全とありますが、朝倉ｐ１７１のばち指には心不全が書かれていないので、eを解答としたほうが良いと思われます。
aではなくbを選択して下さい。
参考：新臨床内科学によると慢性肺塞栓症を診断するためには肺動脈平均圧が25mmHg以上であり、かつ肺動脈楔入圧が12mmHg以下の値を示すことを確認する。とありました。
論文でも、慢性～を示すには同じ基準を用いている場合が多かったです。
また、yearnote付属の認定内科データマニュアルp.166に、肺動脈楔入圧低下とだけ記されていますが、根拠は分かりませんでした。
蛇足ではありますが、当初楔入圧↑とした理由は『今日の治療指針2006』の第1章 救急医療、手技、肺動脈カテーテルのページに載っている『病態におけるパラメーター変化』の表にて、肺塞栓症の肺動脈楔入圧↑(肺動脈圧)とあったからです。
(肺動脈圧)とあるのがかなり気になりますが、しけたい作った時はこれみて楔入圧も上昇って書いた次第です。
まず選択肢dですが、亜急性細菌性心内膜炎では、リウマトイド因子(+)がしばしばみられるので○。
次に選択肢cですが、結節性紅斑は、主に下腿伸側中心に皮下結節を伴う紅斑が多発するもので、圧痛があります。
一方、janeway疹は手掌や足底にみられる無痛性紅斑ですし、感染性心内膜炎にみられるその他皮膚疾患にも結節性紅斑は含まれないので、×。
補足：結節性紅斑に関して、皮膚科の卒試過去問3年間の中で6問も選択肢にからんできているので、各自確認しておいて下さい。
解答bとなってますが正しくはcです。解説は書いてある通りです。
解答は合ってますが、解説の補足をします。
ｃ：FDの分類は自覚症状による分類であり、Up To Dateによると実際に胃運動遅延が起きているのはFDの約30%です。また、H.pyloriの関係は明確にされていないと書いてありました。
e：医中誌でプラセボ効果があったという報告を見つけました。
Up To Dateの治療にはFDに有効な薬物治療は証明されておらず、まずは食生活指導と心理療法が必要と書いてありました。
解答と解説の正解が違うので紛らわしいと思いますが、発表解答では c. とあるものの、解説から考えると b. が正解ではないかと考えてください。
･問題190 《補足説明》
解答が微妙なので1内に質問してきました。
ｄのK低下は当然選択します。ｃの血清Caですが、甲状腺機能亢進症で上昇とイヤーノートにもありますが、そんなに見られる所見ではないようです。Y崎先生も、「最近、甲状腺機能亢進症の患者を4，5人見たけど皆Caは上がってなかったぞ」とおっしゃってました。もし、Basedowの患者でCa上がってたら、Caを上昇させる他の原因を探すそうです。あがることも時にはあるそうですが。したがって、血清Caで甲状腺機能亢進症の有無を判断はできません。
すると、ｅの血ガスが答えとなりますが、これも先生方3人とも首をひねっていました。Ｉ 田先生曰く「不適切問題じゃないか？」
問題作った先生は誰だか分かりませんが、低Ｋでは二次的にアルカローシスになること、他の疾患の除外などを考え、血ガスを答えにしたものと思われます。きっと血清Caの選択肢は、低Ca血症によるテタニーなどを意識した選択肢だと思います。だから、皆さんｅの選択肢でそんなに悩まず、ｄ○、ｅ△の不適切な問題として処理しといて下さい。 ｏｋａ
解答：b.e
解説：脱水の所見がみられるので、まず行う処置として静脈確保、急速輸液が必要です。つまりeを選んで下さい。
cのフェニトインは主にてんかん発作(全身性強直間代発作、部分発作)の予防に有効な薬ですから、今回は関係ないです。
【2005年度】
コリンエステラーゼ阻害剤は抗コリン薬ではありません。むしろコリンを増やすので増悪するでしょう。
MAO-BはParkinson病に使います。
参考：J-111 （COS）
設問1 b → c
設問2 d → e(4,5)
- 年齢≧61歳
- 節外病変≧２ヵ所
- LDHが高い
- 病期≧III期
- 日常活動性(ＰＳ) ≧２
【2004年度】
急性増悪を繰り返すCOPDには吸入ステロイド。
安定期の治療は抗コリン薬＋β遮断薬の効果が高い。
朝倉によると、血清ACEやGaシンチは活動性の指標になります。
亜急性甲状腺炎は疼痛が対側に移動することがある、と朝倉にも書いてあります。5の甲状腺濾胞癌は吸引細胞診では腺腫との鑑別が難しいと思います。
アルコールはSASの増悪因子と朝倉にある
ANAだけでは診断に駄目で、抗Jo-1抗体を測定しなければならない、と解釈すれば解答はd
17α欠損では、コルチコステロンが増加するので、cも誤り。選択肢が無くなる。
膠原病肺は膠原病に先行することがあり、間質性肺炎の経過を見るときに合併の可能性を見るのが重要と朝倉にあります。皮膚筋炎ではanti-syntehtase抗体（抗Jo-1抗体）陽性者で間質性肺炎合併が多いですが、急性の転帰を辿る例ではanti-syntehtase抗体が陰性になるそうです。
アルツの脳波は徐波。ミオクローヌスを認める例は少数。
髄液は細かく調べればタウ↑だが、大まかな細胞数や蛋白濃度に変化無し。
設問2の選択肢(2)、(4)の喫煙を禁煙に訂正。
設問1はX2と思って解けば心が穏やか。
腋窩色素沈着脱出があるので、ACTH↓
解説が不十分だと思います。触診にて結節性甲状腺腫あり、カルシトニン高値から髄様癌合併を考えるべきかと。つまりMEN II型で、甲状腺全摘の適応あり、原因遺伝子retは癌遺伝子であり、癌抑制遺伝子ではありません。
最終更新：2007年11月10日 20:53
