二内総論・各論46～90 - TU卒試@ ウィキ

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• 2内も一問目からやる気なくす問題。ECGは苦手なのよね。 -- COS (2007-11-13 10:43:44)
• 簡単そうなのから順々に解答アップ。 -- COS (2007-11-14 11:30:17)
• 問46と55に関して、N澤先生に聞いてきたのでアップしておきました。 -- oku (2007-11-26 16:26:12)

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• 問題46　b,e

専門医試験レベルだから除外しようかな、という話がでた問題です。
「ベラパミル感受性VT」と「ASD（１次孔）」で左軸偏位＋RBBBがでます。
「純後壁MI」では、V1のR波が増大するのが特徴（reciprocal change）ですが、基本的に後壁の電位をdetectする誘導はないので、パッと見たところ正常心電図のように見えます。
「His束内AV block」では、右脚・左脚前枝・左脚後枝に分かれる前の束ねているところ（つまりHis束）での刺激の通りが悪くなるので、脚blockや軸偏位は起こりません。Morbitz２型はこのタイプです。
「右室流出路起源VT」では、II, III, aVFのR波が陽性を示すため、下方軸と判断できます。あとLBBBにもなります。右室流出路から心尖部に刺激が伝わるのを想像すると理解できるのではないでしょうか。
by oku

• 問題47　b？

AVNRT

頻拍中にP波がR波と重なって同定しにくい
PVCはAVNRTの原因にはならない…と思うが？
脚ブロックで頻拍の周期が伸びるのはAVRTだけど、AVNRTでは関係ないかな？

• 問題48　d？

心房細動

有病率は高齢になるほど上がっていく。50＜60＜70＜80
塞栓の発症は細動が止まって通常の収縮が始まった頃に多い
心房細動により左房からの駆出が低下するため、心機能も低下する
肥満と左房内血液うっ滞はあまり関係ないような？

• 問題49　d

後天性QT延長症候群

向精神薬、抗アレルギー薬、低K、マクロライドはQT延長症候群の原因となる。
高Caでなく「低」Ca血症が後天性QT延長症候群の原因。

• 問題50　c

不整脈の治療薬

フレカイニドはBrugadaの心電図異常の誘発試験に用いられるらしい。つまり治療には使えない

• 問題51　b,c

AMI後の汎収縮期雑音

AMI後、新たな収縮期雑音の発生と急激な肺うっ血を見たときは、心室中隔破裂または僧帽弁乳頭筋断裂を考える（朝倉）

• 問題52　d

AMIの二次予防薬

アスピリン、β遮断薬、ACE阻害薬、スタチンは長期にMIの再発を予防することが分かっている。
全3者は心室リモデリング予防、心不全予防、突然死予防にも有効であることが大規模スタディで分かっている（以上朝倉より）

• 問題55　b,e

右室梗塞は、血行力学的には右室収縮力低下により右心圧が上昇します（RA圧が上昇しPCWPに近づく）。そのため肺・左心系への血流が不足して、左室のout putが低下します。
a.虚脱→怒張
c.Forrester III or IV　（CIは低下するのでIIにはならない）
d.ST上昇
by oku

• 問題56　a

急性左心不全の治療薬

急性左心不全に用いるのは、前負荷軽減として利尿薬・血管拡張薬、強心薬としてドパミン、ドブタミン、PDE阻害薬

• 問題57　b,e

II音の奇異性分裂

AS、完全左脚ブロックでは通常とは異なり、A弁の閉鎖がP弁より遅れる。そのため吸気時に分裂がはっきりしなくなる。

• 問題58　a

• 問題59　c

左室駆出率

駆出率=（左室拡張末期容積－左室収縮末期容積）/左室拡張末期容積

本例では（110-40）/110=0.64

• 問題60　b,e

心不全の胸部XP所見

rib-notchingは大動脈縮窄
snowman signはTAPVR
Coeur en sabotは木靴型心の事らしいので、Fallot四徴症

• 問題61　b,c

MS

MSの殆どがリウマチ性
MSでは高率にAfを合併し、また左房負荷のため左房に血液のうっ滞を来しやすく、血栓をつくりやすい
頻脈では拡張期が短縮し、左房からますます血液を送れなくなって左房圧は↑（…多分）
僧帽弁前尖のflutteringはARの際に見られる
重症例ではII音-OS時間は「短縮」する

• 問題62　b

MVP

無症状、心電図異常、MRのない例では予後良好
収縮期クリックを聴取した「後に」、雑音を聴取する
予後良好だが、重大な合併症はMR、IE
Mモードでは、僧帽弁が「後方」に落ち込むpansystolic bowingが見られる

• 問題63　a

MR

AMI後の乳頭筋断裂でMRを呈する
リウマチ性は減少傾向
III音は心不全がなくても普通に聞こえると思うが…？　IVの間違いだろうか
「収縮期」に逆流性雑音を聴取する
症状の有無に関わらず、左室機能不全が進む患者は手術適応

• 問題64　e

AR

VSDのI型（高位欠損）にARが合併する

• 問題65　c,d？

AS

速脈はARの所見。ASは遅脈
リウマチ性は減少傾向だが、AS全体の頻度としてはどうなのか…
求心性左室肥大を呈する
高齢者でもASのopeやってたよね
心不全症状出現後は予後2年以内

b, dかなと個人的には思いました・・。
yr noteには黒字で原因としてリウマチ熱が最多になってます。
左室肥大は、ASのために左室に血液が溜まることによる拡張型の肥大ではないかと考えたのですが・・・、どうでしょうか。（ルナ）

↑ASは圧負荷のため求心性左室肥大を来します。色々な教科書に書いてありますよ。手元にないので確認できませんが、YNにも書いてるんじゃないでしょうか。（COS）

そうなんですか、、すみません。yr noteには左室肥大・・・とは書いてあるんですけど、、、（朝倉とかまた見てみます）勉強不足です＞＿＜お騒がせしましたー。（ルナ）

• 問題66　c,e

PE

肺動脈に血栓が塞栓するので、肺動脈圧↑　⇒　右室圧↑　⇒　右房圧↑
肺動脈楔入圧（左房圧）は正常
右心不全のため心拍出量は低下する
PEでは頻脈が生じる