- 一問目から頭捻りました。診断は付いたけど…治療が分からんｗ -- COS (2007-11-13 23:22:48)
- 乙です。診断ついても選択肢がわかんないのがストレスがたまるｗｗｗｗｗ -- 中島昴 (2007-11-14 15:05:55)
低Ca血症（しびれ感、テタニー発作、全身痙攣、Trousseau徴候）、高P血症、肥満（BMI 29↑）、円形顔貌、短指症から偽性副甲状腺機能低下症を疑う。
設問2：血清Ca値は正常下限を目標にする⇒aは×
早朝空腹時の尿中カルシウム/クレアチニン比が0.3を超えない範囲を維持
「急性期」には、Ca製剤を投与する。慢性期のCa製剤投与は血中Caの変動を来しやすいので、原則投与しない⇒cは×
慢性期にはビタミンD製剤（αカルシドール）を単剤投与。Caのコントロールが困難なときはサイアザイドの副作用を期待して併用。
診断：AVRT？
診断：肝細胞癌
卒試が終わった帰り道、T原先生に出会ったので、CTの画像について、聞いてみました。右葉の背中側にあるのが腫瘍です。肝細胞癌ですね。中が黒っぽくなっているので、中心壊死です。
ちなみに、おなか側にある、真っ黒な部分は、腸だそうです。中が真っ黒なのは空気と考えればそうなるかもねと。「あんまりいい写真でなくてごめんね」といわれました。
もう一つ選ぶべき答えは、左葉の肥大です。「これは、肝臓が大きすぎることに気づいてね」だそう。
よって、設問1の答え：be
ｓより
sさんありがとうございます。設問1の解答はお墨付きということで。
設問2の治療はどうしたものか。腰椎よりもでかそうだから、2cmは優に超えて、単発、脈管侵襲は？ とりあえずT2以上するとSt II以上、肝障害度はAだから切除可能…？ 肝右葉切除orPEITorRFA？
診断：真菌性髄膜炎
髄液所見から、巨大な円形細胞が見られ、クリプトコッカス感染と分かる。これは墨汁染色してないのかな？
しかし神内は空気読んでくれる。
診断：特発性肺線維症
病歴、胸部単純XP（両側びまん性、中下肺野優位の線状影）、胸部CT（蜂巣肺）からIPFを疑う。
特発性器質化肺炎、非特異性間質性肺炎、DPBでは通常蜂巣肺は認めない。サルコイドーシスは病歴と画像から否定的
診断：不安定狭心症＋OMI？
2日前から症状があるにも関わらず、血清マーカーが軒並み基準値。ECGではII、III、aVFに異常Q・陰性T波があり、OMIの所見。AMIではなさそうで、不安定狭心症か。それにしても胸部XPとバイタルくらいほしい。
次にすべきなのは冠動脈造影？ 心筋シンチは？
診断：食道静脈瘤
設問1：静脈瘤の色調は白色と青色に分けるらしい。これは青色か？
形態はF3（結節状あるいは腫瘤状）
Red color signは陽性。左の写真の右上あたりに血マメっぽいのがある
食道潰瘍…なさげ
ポリープ多発は引っ掛けの選択肢か。引っかかりましたorz
設問2：脾門部からの側副血行路は胃にいったり腎にいったりするから、遠肝性
臍下部の怒張した腹壁静脈の流れは下方（足方）に向かう…よね？⇒○
類洞圧↑⇒閉塞肝静脈圧↑
脾臓への血流が増えるので脾機能↑⇒○
下大静脈の閉塞がある場合、下肢の浮腫、潰瘍、色素沈着などが見られる
診断：心原性脳塞栓
Af、突発完成型、頭部CTで低吸収から脳塞栓
右後頭葉だから左同名半盲
診断：誤嚥性肺炎
設問1：まずはルート確保、意識障害もあるので血ガスをやろう。ボスミン、心マは×、利尿薬静注はやるにしてもまだ早いのでは
設問2：日本呼吸器学会の重症度分類では、チアノーゼがあるだけで重症扱い。その他体温、脈拍、呼吸数の3項目からも重症扱い。
DM、脳血管障害の既往があったらそれぞれ重症度を上げるとあるが…これはICU治療を要する最重症ということか？
とすると治療はカルバペネムか…？ でもエリスロマイシンも使うってあるけど…
DM合併の重症誤嚥性肺炎に詳しい方、解説お待ちしてます。
診断：頻脈性心房細動による心不全の悪化
設問1：不規則なRR間隔、P波の消失、基線の細変動からAf
右軸偏位でなく左軸偏位。
VTはこんなんじゃない。
異常Q波はない
PACはない。PVCならある。
設問2：ジギタリスでレートコントロール。おそらく肺うっ血があるので利尿薬。
診断：肝硬変
設問1：よく分からん
c,dは確実に×で、肝表面は結節状（eは○）
ALP↑だから肝内胆管拡張？
触診で脾を触れなくてもエコーなら脾腫がある？
設問2：NH3↑なので高蛋白食は×
波動(+)⇒腹水あるので塩分は制限
利尿薬として、スピロノラクトンから開始⇒次にループ⇒反応が乏しい場合にAlb製剤
NH3↑なのでラクツロース投与
診断：重症筋無力症
設問1：重症筋無力症には胸腺過形成・胸腺腫が合併しやすい。また、エドロホニウム静注（テンシロンテスト）で一過性に眼瞼下垂が治る。
設問2：抗コリン薬は症状増悪。コリンエステラーゼ阻害薬の引っ掛けでしょう
診断：アレルギー性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss症候群）
気管支喘息の既往、多発性単神経炎、多関節痛、好酸球↑からアレルギー性肉芽腫性血管炎を疑う。
設問1：参考所見として、p-ANCA、RF、赤沈、CRP、血小板、白血球がそれぞれ↑
設問2：治療はプレドニゾロン
診断：僧帽弁狭窄症
RFの既往、不整脈、OSに続く拡張期ランブルからMSを疑う。
設問1：MSでは左房拡大、僧帽弁の癒合が見られる。A波は低下する
診断：Crohn病
設問1：内視鏡所見から縦走潰瘍、敷石像が見られ、Crohn病。非連続性または区域性の病変（skip lesion）が特徴
○下痢に血液が混じるようになったというのは、痔瘻の事を示唆するのか？
設問2：全層性病変なので瘻孔をつくる。腸管外合併症として、a,c,dが有名。針試験陽性はベーチェット病の引っ掛けか。
診断：脳梗塞後の遅発性けいれん
脳梗塞直後だけでなく、遅発性にけいれんを来すことがあり、皮質を含む病変に多い。テント上病変なので、病巣をにらむ共同編視（この場合左麻痺なので右をにらむ）が生じる。
まず投与すべきはジアゼパム…でいいよね？ その後予防的にフェニトインとか内服？
診断：劇症1型糖尿病
10月中旬のDM症状発症から1週間前後でケトアシドーシス発生、血糖値が288mg/dlを超え、かつHbA1cは8.5未満であり、またアミラーゼ↑から劇症1型糖尿病を疑う。確定診断は尿中Cペプチドを測定してから。
参考：日本糖尿病学会
設問1：初期治療…朝倉に最初の一時間は生食1000ml/hって書いてるけど、これでいいのかな？ 血糖値上昇からNaの値を補正したら150超えるけど、余計なことは考えずにまずは生食？
3号液はカリウム入ってるから禁忌か？
設問2：劇症だから抗GAD抗体は陽性。
劇症1型糖尿病の70％に先行感染があるらしい。エコーウイルスは○か？
他の選択肢が良く分からん…誰だこの問題つくったのは
診断：感染性心内膜炎（経過から亜急性か？）
設問1：発熱、心エコー、心尖部の汎収縮期雑音から感染性心内膜炎を疑う。よくある所見はa,c,d,e。結節性紅斑はOsler結節の引っ掛けでしょう。
設問2：抗菌薬の前に血培を取りましょう。
内科治療で心不全や感染がコントロールできないときに外科手術。
ヘパリン（抗凝固療法）に塞栓予防の効果は「ない」。
Swan-Ganzは…入れてもいいような…どうかなあ、血栓の原因になったりしないのか？ 入れるにしても血培が先かな？
診断：2型胃癌？
正直自信がありません。Borrmann2型の胃癌が一番しっくり来るような…（でも俺テストではGISTを選んでしまったorz）
診断：COPD急性増悪
設問1：PAO2=150－（63/038）=71 A-aDO2=71－40=30
設問2：肺炎を疑い、喀痰塗抹標本を作製する
胸部XPは当然撮る
呼吸性アシドーシス、意識障害から人工呼吸器が必要となる場合がある。非侵襲的陽圧人工呼吸器（NPPV）が有効とされている
ルート確保から細胞外液補充し、脱水予防
いきなりO2 4l/mはCO2ナルコーシスを来す恐れがある⇒eは×
診断：サルコイドーシス
設問1：よく見るとP波が埋もれている。2:1房室ブロック
設問2：視力低下、結節性紅斑、DCM様のエコー（心室中隔が薄い）、房室ブロックから心サルコイドーシス
診断：Cronkhite-Canada症候群
下肢の浮腫、低蛋白血症、下痢から蛋白漏出性胃腸症を疑う。多発性大腸ポリープ、手指の色素沈着、爪の異常、蛋白漏出性胃腸症からCronkhite-Canada症候群を疑う。
蛋白漏出性胃腸症の診断のためにα1-ATクリアランス試験を行う。
設問1：病歴、高血糖、下顎突出、舌肥大、四肢先端肥大から先端巨大症を疑う。女性化乳房からPRL↑ありか。
この時点で行う検査として不適切なもの…とあるが、どれも重要な検査。BS322、HbA1c9.5から、血糖コントロール不良DMと考えて75gOGTTは行わない。
設問2：治療の第一選択は外科療法（Hardy）。
薬物療法ではソマトスタチンアナログ、ドパミン作動薬（ブロモクリプチン）が用いられる。
カベルゴリンの作用機序はブロモクリプチンと同様で、PRL-GH同時産生腫瘍に特に効果が高く、本例に有効
治療目標はa,eの通り
診断：腎血管高血圧
診断：総胆管結石＋急性膵炎
診断：ループス腎炎
設問1：低Alb、蛋白尿、T-cho↑、浮腫からネフローゼは確実。
2ヶ月という経過で腎不全に至っているので、急速進行性糸球体腎炎か？
設問2：発熱、関節痛、顔面の皮疹、糸球体腎炎、汎血球減少からSLEを考える。よって抗Sm抗体を選ぶ
診断：再生不良性貧血
設問1：正球性貧血、汎血球減少、脂肪髄から再生不良性貧血を疑う。
検査所見から溶血、PNH、鉄芽球性貧血、鉄欠乏性貧血は否定的
設問2：好中球28.7%、リンパ球61.5%であり、相対的リンパ球増多が見られる
診断：急性過敏性肺臓炎
設問1：築50年以上の木造建築、湿気が多い、7月下旬からの息切れ・倦怠感、両側びまん性の浸潤影、胸部CTでの特徴的なモザイクパターン、BALでリンパ球↑、TBLBで非乾酪性肉芽腫から急性過敏性肺臓炎を疑う。
設問2：湿気の多い木造建築、7月下旬の発症から夏型を考える。d以外は夏型過敏性肺臓炎の特徴である。
ちなみに農夫肺ではCD4/8比は増加する。
診断：原発性アルドステロン症
高血圧、代謝性アルカローシス、低K、レニン活性↓から原発性アルドステロン症を疑う。
設問1：腎生検はナンセンス
CT、シンチ、副腎静脈サンプリングの順に診断を進めるらしい
血中MgはGitelman症候群の引っ掛け
塩化アンモニウム負荷は尿細管性アシドーシスの引っ掛け
左右腎静脈の「アルドステロン」活性の測定ならまだ分かる
診断：急性前骨髄球性白血病
設問1：多数のAuer小体からAPLと脊髄反射。DICも疑われる
設問2：APLにはまずATRA投与
a.×抗CD33モノクローナル抗体は難治性AMLに使うそうだ
c.×亜砒酸は、再発性のAPLに効果がある。まず行うべき治療としては間違い
d.○pltが1.5万と著減しており、血小板輸血が必要
e.○？DICの際にFFPを投与することがあるそうだが…
診断：薬剤性間質性肺炎？
設問1：好酸球↑、β-D-グルカン正常から薬剤性と判断
設問2：
a.×感染じゃなさそう
b.×？BUN、Crが上昇しているが…
ｃ.○著明な低酸素血症で、重要
d.○腎、肝も障害受けてるっぽいのでパルスで治療
e.×
診断：多発性骨髄腫
設問1：腰痛、TP↑にも関わらずAlb正常、高Ca、腎障害、PTH正常からMMを疑う。
a.○傾眠傾向、多発性骨髄腫から脱水を疑う
b.×Ca↑よりQT短縮
ｃ.×尿細管障害によりPの再吸収は↓と考えられる（低P血症）
d.×腎障害により活性化VD3は↓と考えられる
e.○腎障害、尿細管障害を認める骨髄腫ではBJ蛋白が陽性
設問2：高Ca血症の治療として、生食輸液とループ利尿薬によりCa排泄促進、ビスホスホネート、カルシトニン、場合によっては透析。
サイアザイドは多分禁忌
診断：抗リン脂質抗体症候群
設問1：流産の既往、血小板減少、APTT↑、抗カルジオリピン抗体陽性から抗リン脂質抗体症候群を疑う。
PAIgGが上昇しているが、これはITPに特異的ではなく再生不良性貧血などでも上昇するため、ITPの診断意義は低い。
設問2：TIA、下肢静脈炎は本症に合併しやすい。注：本症は動脈にも血栓をつくる。
Budd-Chiariはまれながら合併する
梅毒反応は偽陽性を示す（抗トレポネーマ抗体の方は陰性）
糸球体腎炎という記載はない…⇒eは×？
最終更新：2007年11月19日 21:55
