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5-1
胆嚢癌について正しいものをすべて選べ。
１）高齢の男性に多い
２）胆嚢内隆起病変のの中で最多が胆嚢癌である
３）肝床部にはショウ膜がない
４）胆嚢内結石と膵胆管部合流異常は胆嚢癌の発症とは関係ない
５）胆嚢壁の深達度診断にはEUS（超音波内視鏡）が有用である
【解答】3,5
【解説】
1.×：60歳以上の女性に多い。男女比＝1：2～3。（B-75）
2.×：胆嚢ポリープの大部分はコレステロールポリープである。
径10mm以下のものは90%以上がコレステロールポリープであり、径10～20mmで約30%に癌が認められることが判明してきている。径20mm以上は癌として扱う。乳頭型胆嚢癌との鑑別が重要なため、径10mm以上では胆嚢摘出を考慮する。（以上B-73,75）
3.○：胆嚢壁は粘膜、固有筋層、漿膜下層、漿膜の4層からなるが、肝との付着部では漿膜を欠く。
4.×：胆石、膵胆管合流異常は胆嚢癌の危険因子である。（B-75）
5.○：その通り。その他の検査所見は以下の通り。（B-75）
《ERCP》胆嚢内に辺縁不整な造影剤の欠損像。
《US, CT》胆嚢壁肥厚、辺縁不整の腫瘤形成。
《血管造影》進行すれば動脈相で胆嚢動脈分枝の不整な狭窄・閉塞、毛細管相で胆嚢壁の不均一な染まりが見られる。
5-2
胆管癌について正しいものを選べ。
1) 直接造影により垂直方向の癌の広がりを把握できる。
2) 胆管合流異常は、胆管癌の発症に関連性がある。
3) 胆管癌の発症に胆石症は関連性がある。
4) 下部胆管癌の手術は、肝右葉切除＋肝外胆管切除＋膵頭十二指腸切除＋リンパ節郭清を行う。
5) Courvoisier徴候は、平滑な腫大した腫瘤を触知し、圧痛を感じることがある。
【解答】2,3
【解説】
1.×：水平方向の拡がり（表層的な拡がり）を把握するのに有用。垂直方向の進展には超音波内視鏡や腔内超音波（IDUS; 胆管内から胆管壁の微細構造を描出）が有用。
2.○：膵胆管合流異常、先天性胆管拡張症では効率に胆管癌を合併する。
3.○：胆管癌で胆石症の合併率は約30%である。
4.×：胆肝癌に対する手術は病巣を含めた広範囲の胆管切除とリンパ節郭清が基本。上部（肝門部）では肝葉切除・胆摘が加わる。中部では肝門部肝切除と膵頭十二指腸切除が加わる。下部では膵頭十二指腸切除（以上B-76）。もちろん「上中部」や「中下部」などの胆管癌もあるわけで、術式が組み合わされることもある。下部胆管癌は切除率が高く予後も良い。
5.×：「圧痛を感じることがある」→「無痛性である」
【参考】標準外科学第10版
5-3
乳頭部癌について正しい組み合わせを選べ。
1） 無症状のことが多い。
2） 根治術として膵頭十二指腸切除を行う。
3） 鑑別では膵頭部癌と下部胆管癌が重要である。
4） 低緊張十二指腸造影とERCPが有用である。
5） 内視鏡での乳頭部の観察と生検により確定診断が全例で可能である。
a.1)2)3) b.1)2)5) c.1)4)5) d.2)3)4) e.3)4)5)
【解答】d. 2)3)4)
【解説】
1.×：早期に閉塞性黄疸が出現し、早期発見されやすい。（B-77）
2.○：その通り。同時にリンパ節郭清と消化管再建術（Child法、Whipple法、Cattell法）を行う。（B-78）
3.○：その通り。鑑別にはERCPもしくは超音波内視鏡は有用であるが、画像診断がつかず、切除標本で診断を得ることも多い。ちなみに乳頭部癌の原発臓器としては、十二指腸・胆管・膵管が挙げられる。（B-77,78）
4.○：その通り。ERCPでは総胆管末端の陰影欠損、膵管と胆管の拡張を認める。低緊張性十二指腸造影では十二指腸辺縁の不整、陰影欠損、腫瘤像を認める。
5.×：癌の存在を直接確認でき、biopsyに必要な組織を確実に採取することが出来るため、かなりの確率で診断可能であろうが、全例で確定診断が下せるとは限らないと思われる。
5-4
黄疸を主訴に来院した患者に対してPTCDを施行した。
(PTCD画像あり)
正しいものを選べ。
１)中部胆管癌が最も疑われる。
２)後区域胆管が描出されていない。
３)ダイナミックCTはPTCD後に撮影する。
４)間接型優位のビリルビン上昇がみられる。
５)経皮経肝胆道鏡(PTCS)にて病変の水平浸潤を把握する。
【解答】?
画像がないのでわかりませんが、選択肢の内容から予想するに胆管癌or乳頭部癌の症例であったのだと思います。とりあえず、
4.×：閉塞性黄疸で直接ビリルビン優位
だけは言えるのではないかと思います。
5-5
最終更新：2007年11月15日 13:34
