第二外科復元 大問7 - TU卒試@ ウィキ

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7-1
新生児期の外科的治療について正しいものはどれか。全て選べ。
１．腸回転異常症は新生児期に特有のものである。
２．Hirschsprung病では直腸肛門反射が亢進している。
３．先天性十二指腸閉鎖ではsaddle bag signが認められる。
４．直腸盲端がPC lineとm lineの中間にあるものは低位鎖肛である。
５．先天性食道閉鎖症ではcoil up signと腹腔内ガス像から多くの場合、病型を決めることができる。

1:○
半数以上が生後2日以内に繰り返す胆汁性嘔吐で発症←十二指腸閉塞

概念
胎生期の上腸間膜動脈を軸とした270°の回転と固定の異常による
180°で回転が止まった不完全回転型が多く、90°で回転が止まった（腹腔内では回転していない）無回転型はときにみられる
疫学
出生5,000～7,000に1例
男女比2～3：1
病態
不完全回転型
線維性膜様物（Ladd靭帯）により十二指腸閉塞症状
中腸軸捻転：　上腸間膜動脈が閉塞し絞扼性イレウス→術後に短腸症候群
無回転型
中腸軸捻転　
治療
緊急手術を要する（輸液などで全身状態の改善後）
中腸軸捻転の解除
Ladd手術：　Ladd靭帯切除し、腸間膜根部を広げ、回盲部を左下腹部にもっていく
腸管壊死が強ければ切除
2:×
腸管壁内神経節細胞（Meissner神経叢、Auerbach神経叢）の先天的欠損による。直腸肛門内圧検査にて直腸肛門反射陰性が確認される。
3:×
検査
腹部単純撮影：　double bubble sign　が見られる。

saddle bag signが認められるのは新生児消化管穿孔;新生児胃破裂。

新生児消化管穿孔;新生児胃破裂
概念＝　筋層が弱い,　胃内圧↑↑,　胃の血流障害 が原因のため、ふつう大弯側に破裂をみる。
原因＝筋層が弱い(筋層の部分欠損)、内圧↑(下部GIの閉塞)、血流障害(周産期の低酸素血症)
症状＝生2-3日で、前駆症状(哺乳力低下・嘔吐)のち、突然の腹部ぼうまん。
急速に腹膜炎からショック状態に。
診断＝Xp,遊離ガス像で Saddle-bag-sign!(立位) Football-sign!!(臥位)。
腹腔内にミルクなどがたまって鏡面像形成も。
術前処置＝体温保持、輸液(アシドーシス補正・利尿)、薬物(Ab)、呼吸管理、腹腔穿刺(呼吸困難解除)
治療＝縫合閉鎖
4：×
高位型：　直腸盲端がm線よりも上
中間型：　直腸盲端がm線とI線の間　
低位型：　直腸盲端がI線よりも下
PC line:恥骨中央から仙尾関節
I line:坐骨下端をとおるPC lineの平行線
m line:PC lineとI lineの中線
治療
高位型・中間型
新生児期に人工肛門造設
生後3か月または体重が6kg以上で根治術：　腹会陰式肛門形成術、仙骨会陰式肛門形成術
低位型
男児の肛門皮膚瘻ではcut back手術が行われることが多い
瘻孔を欠く場合や、女児の肛門膣前庭瘻では、Potts手術が行われることが多い
5:○そのとおり。
mecの教科書のイラストで確認してください。

7-2
乳幼児の外科的疾患について誤っているものをすべて選べ。
1.外鼠径ヘルニアが圧倒的に多い
2.胆道閉鎖症と乳児肝炎の鑑別は容易である
3.小児の悪性固形腫瘍は新生児期に発見されることが多い
4.胆道拡張症は膵胆管合流異常を合併することが多い
5.肥厚性幽門狭窄症では噴水状嘔吐とともにコーヒー残渣様吐物を認めることがある

1:○　99％外鼠径ヘルニア。小児は嵌頓する恐れがあるので、見つけ次第手術。但し、手術が安全に行える生後3ヶ月後まで待ったほうが無難。
2：×　どちらも直ビ優位の閉塞性黄疸をきたす。胆道閉鎖症は予後不良で、２ヶ月以内に葛西手術。
3：×　早期診断は極めて難しい。因みに一歳未満にピークがあるのは神経芽腫、網膜芽細胞腫、肝芽腫、腎芽細胞腫。
4：○　女児に多い。胆道癌を合併しやすいため、胆管切除＋胆道再建術。予後は良好。
5：○　Key wordsは、無胆汁性、噴水状嘔吐、低Cl性アルカローシス、脱水、電解質異常、低栄養。また、コーヒー残渣様吐物を認めることがある。

7-3

正しいものはどれか。
1)臍ヘルニアは出生直後から認める。
2)臍帯ヘルニアは合併奇形を有するの稀である。
3)臍帯内ヘルニアは臍腸管奇形合併を有さない。
4)臍ヘルニアは三歳までに90％が治癒する。
5)ボルダレックヘルニアは右側に多い。

1：×／4：　臍帯脱落後2～３週で発生。生後６ヶ月以内に90％が治癒。二歳までは経過観察。
2：心奇形、横隔膜ヘルニア、鎖肛、食道閉鎖など重症合併奇形あり。
3：ヘルニア内容が小腸～大腸のもの。（臍帯ヘルニアでは胃～結腸の他、肝、脾。）消化管奇形を合併する。
5：×　先天性横隔膜ヘルニアの90％で、ヘルニア嚢をもたない仮性ヘルニア。右には肝があるため左側に多い。

7-4.粘血便をきたしにくいものはどれか。
1.低位鎖肛
2.腸重積
3.中腸軸捻転
4.メッケル憩室
5.若年性大腸ポリープ

1：○　
2：×　Key wordsは、突然嘔吐・上気道炎に引き続き発症、不機嫌、腹痛、嘔吐、いちごジャム状の血便、Dance徴候、かに爪状、Target sign。
3：×　胆汁性嘔吐、腹部膨満で発症。腸管血流不全→下血→ショック。
4：×　卵黄管遺残。異所性迷入胃粘膜が存在し、胃液分泌で潰瘍→出血
5：×　下血で気づかれる

7-5
妊娠21wより胎児異常が疑われていた。36w帝王切開で2180gで出産。臍帯の右側に3.5cmの腹壁損傷あり。小腸、胆嚢の一部、両側卵管を認めた。正しいものを全て選べ。（写真あり）
１、腹壁破裂である
２、破裂性臍帯ヘルニアである
３、腸管は壊死しており、切除する必要がある
４、腸管重複を伴う臍ヘルニアである
５、人工膜によるサイロを用い、２期的に手術する

すみません、写真よく覚えてないです。腹壁破裂の可能性が高いと考えました。yn A-98の表を参考にしてください。
腹壁破裂：

• 臍帯の横（多くは右横）に生じた腹壁欠損部から内臓直接脱出。
• 欠損部と臍帯の間に皮膚がある。
• ヘルニア嚢（－）　⇔臍帯ヘルニア。
• 臍帯は正常　⇔臍帯ヘルニア。
• 低出生体重児が多い。
• 全例に腸回転異常を伴う。
• 緊急opeは臍帯ヘルニアに準じる。

1：○
3：○？　腸管軸捻転により広範囲に壊死が及ぶ場合、小腸大量切除を防ぐため、捻転の解除のみで閉腹し24～48時間後に再開腹し切除範囲を決定する場合もある。と、あります。広範囲でなければ切除可能と捉えれば、○。
4：×　臍ヘルニアは腹壁欠損（－）。
5：○　5ｃｍ以下→一期的閉鎖。
　　　　５ｃｍ以上→皮膚or人工布で覆い、二期的にope.