- 問題116ですが、急性副腎不全に対していきなり甲状腺ホルモンを投与するのは禁忌ではないでしょうか。むしろショックの治療のためドーパミンなどを投与した方がいいと思うのですが。 -- COS (2007-11-05 22:35:50)
レイノー現象、手指から前腕部にかけての皮膚硬化、胸部fine crackle聴取が強皮症様の所見、多発関節痛、汎血球減少がSLE様の所見、関節背面に落屑を伴う皮疹（ゴットロン徴候）がPM/DM様の所見。
以上からMCTDを疑う。
PP間隔が一定のP波が見えている、幅の広いQRS波はP波と連動していない
⇒VT、房室解離
Dx アルコール性肝硬変
Dx 多発性硬化症
原発性アルドステロン症でも耐糖能異常を合併するらしい
本症例で最も可能性の低い疾患が、ＭＩＢＩシンチグラフィーで集積を認める副甲状腺機能亢進症であると考えられ、設問2の正解は、e
Dx 急性心筋梗塞
Dx 肝癌
B型肝炎に由来する肝癌⇒CTで造影効果は門脈相で消失
3cm1個の腫瘍なので、根治的治療⇒ラジオ波焼却、外科的切除
Dx ラクナ梗塞
起床時発症で3時間以上経過している⇒tPAは使えない
脳梗塞なので発症早期の降圧は禁忌（梗塞層が広がる可能性があるので）。
抗血栓療法（オザグレルかアルガトロバン）、脳保護薬（エダラボン）を行う。
Dx Sheehan症候群
胸部Xpで肺うっ血、身体所見でMR、ECGで陳旧性心筋梗塞
うっ血性心不全の増悪と思われる
Forrester分類Ⅳなので、治療はカテコラミンと利尿薬か？
Dx 潰瘍性大腸炎
内視鏡所見は潰瘍性大腸炎に特徴的
潰瘍性大腸炎は腸管免疫が低下しており、CMV感染による腸炎を来すことがある。
本例では、UCそのものが増悪しているのか、CMVによる腸炎なのか、鑑別する必要がある。
朝倉などにあるガイドラインに照らし合わせて本問を考えると、
患者は10日間毎日発作があり、短時間作用性β2吸入薬が奏功するので、重傷度分類のステップ3（中等症持続型）
「治療としては、吸入ステロイド＋吸入LABA（長期間作用性β2吸入薬）。更に、発作時の治療として、短期間作用型β2吸入薬を頓用する」
解答がa,c,dの3つになる。
→これについてM山先生にききました。
最終的には「不適切問題でした。すみません」とのこと。
出題の意図としては指摘のとおり、この段階はSTEP3の段階で治療としてはステロイド＋LABA。ただしLABAは単剤投与で予後が悪くなるので、選択肢としてc.は単剤投与のことを意図したつもりであったので×としたかった。こちらの意図が伝わっていなかった、すみません。
喘息の有病率は乳幼児を中心に増加中
アスピリン喘息はCOX阻害したときに相対的にLOX経路が活性化し、LTによって喘息を生じるもの
喘息死亡率は順調に低下中
→これもM山先生に。
b.e.の選択肢だが、b.の「増加」は誤りとはできない。またe.の横ばいは減少傾向であるので「正しい」とはできない。よってb.○e.× by andy!
Dx 血栓性血小板減少性紫斑病
紫斑、溶血、破砕赤血球、腎障害がポイント
溶血で血中ハプトグロビンが低下
ADAMTS13活性の低下がTTPの原因らしい
参考
急性の「血性」下痢を伴う場合は、前処置なしで大腸内視鏡を施行する
年齢からDDx 感染性腸炎、虚血性大腸炎
Dx 特発性間質性肺炎
肺活量低下、一秒率正常、拡散能低下を選ぶ
特発性間質性肺炎の経過観察に適する検査は、ゴールドスタンダードは「FVC」
CRPは不適。
血清マーカーとしては、KL-6はとてもよい。SP-Dは感度が低いので、あまりよいものではないが、使用することもある。⇒bが○
Dx 腎不全による高K血症
高K血症でT波増高、QRS延長、（QT短縮）
高Kではハリソンなど多くの本でQRS延長をきたすと書いてある。
QT短縮と書いてある文献もあるが、数は少なく権威付けが弱いので、一応QRS延長を正解としておく。
ACE-IはRAA系を抑制しK↑なので×
（教授からの回答）
高Ｋ血症は、テント状Ｔ波のほかには、一般には各部位での伝導遅延を引き起こし、心電図ではこれを反映する変化が出ます。
ＱＴ時間（あるいはＱＴｃ時間）の変化は必ずしも一定ではなく、正常であり、ときに短縮することがあります。短縮は活動電位持続時間が短くなるためですが、心室内伝導遅延が生じますから、多くの場合にはＱＴ時間短縮はみられません。
上述の理由により、最も蓋然性が高い、ＱＲＳ幅延長を正解としたいと思います。
Dx 慢性骨髄性白血病
経過が長い、白血病裂孔がないことからCMLを疑う
骨髄染色体でt(9;22)、NAPスコア↓が特徴
治療はイマチニブ（商品名グリベック）
最終更新：2007年11月09日 14:45
